锥形束CT结合显微超声技术治疗老年钙化根管

　　根管治疗术是治疗口腔内科常见疾病如牙髓病和根尖周病最根本和最有效的方法,也是目前口腔治疗方法中长期保留牙齿的最佳方法。根管治疗通过清除根管内坏死物质、消毒、充填根管,从而去除根管内坏死物对根尖周围组织的不良刺激,阻止根尖周病变的发生,促进根尖周病变愈合。彻底清除坏死物质并有效保持牙齿结构的完整性是根管治疗成功的关键所在。　　根管钙化属于牙髓变性的一种类型[2],其治疗特别是老年患者钙化根管的治疗较为棘手,传统方法成功率低,易出现多种并发症[3]。　　近年,我们使用显微超声技术结合锥形束CT(CBCT)对豹例9根老年钙化根管行根管治疗均取得良好效果,现报告如下.　　1临床资料　　1.1一般资料收集⒛10年12月一⒛11年12月在我院口腔内科就诊并行根管治疗的硐例老年患者资料,其中男昭例,女16例;年龄ω~TO岁,平均(65±1)岁。本组共41颗磨牙,均为传统方法(机用扩孔钻磨除钙化组织)根管治疗失败者。纳人标准:①临床诊断为牙髓炎、牙髓坏死或根尖周炎∴;②同意签署根管治疗知情同意书;③Ⅹ线片显示髓腔和根管内有钙化阻射影像,且开髓后无法顺利探及根管口或根管器械不能到达I作长度者。排除标准:①治疗不合作者及囚其他疾病无法合作的患者;②患颞下颌关节病者;③传染病活动期患者;④装有心脏起搏器者。　　1.2材料和器械根管显微镜(德国蔡司公司);超声治疗仪和超声工作尖Et20、ET400(法国赛特力公司);CBCT(德国卡瓦公司),Dα6(美国);ⅤDWC型先锋锉(德国);乙二胺四乙酸(EDTA)根管凝胶(瑞士);ⅤDW根管测量仪(德国)。　　1.3方法橡皮障隔离患牙,肉眼下髓腔内未见根管口存在,术前Ⅹ线片检查未见根管影像,DG16探杳根管口未探及。显微镜下髓底或根管口可见钙化,使用超声设各,根据解剖知识探查髓底相应根管口处,磨除钙化物深度l~2mm后,难以辨别钙化物与正常根管壁。为防止过多去除牙体组织造成侧穿,经患者同意,均行CBCT检查。扫描数据经计算机处理后成像,在MPR屏幕作诊断分析,层厚03mm,确定钙化的厚度。　　参考CBCT检查结果,晦次使用显微超声设备从髓底确定点进入,根据CBCT所示确定磨除钙化物质深度,寻找入口,以8号C型先锋锉逐步进人,辅以根管长度测量仪确定锉的位置达根尖区时拍摄Ⅹ线牙片进行确认,再行常规根管清理、成形、消毒和充填,拍摄Ⅹ线牙片进一步确认,见图1。　　1.4结果　　1.4.1CBCT检查结果:41颗患牙发现钙化根管9个。上颌岁个,其中分布在近颊16个,远颊20个,腭(远中)1个;下颌15个,其巾分布在近颊5个,远颊4个,腭(远中)1个,近舌3个,远舌2个。见图2。　　1.4.2治疗结果:52个钙化根管经上述治疗后,43个疏通,疏通率为眇。7%。疏通的绍个根管中,5个钙化位于根管中上段,与原始Ⅹ线片比较,CBCT能够清楚显示钙化根管数目及走向畀常。CBCT检查示⒛例有根管重叠,而Ⅹ线片则将2个或多个根管显示为1个根管,以致根管遗漏和充填不严密;10例为末段细小,Ⅹ线片未显示,导致充填不严密;8例钙化位于根尖部,Ⅹ线片显示模糊而遗漏;5例为末段走向发生改变、弯曲,Ⅹ线片亦未显示,导致充填不严密。CBCT影像测量时去除钙化物的厚度与术中磨除深度基本吻合,9个根管在CBCT检查后,根据定位又向下磨除3~4mm仍无法找到根管人口,治疗失败,分析原因可能是根管钙化范围广,又邻近根尖,弯曲率高,部分钙化物在颜色及折光率上与正常牙本质相近而无法辨认,为安全考虑未继续深人,予充填并随访。　　2讨论　　根管钙化是牙髓组织对刺激如外伤、龋病、牙周病的一种反应,也司以是牙髓的增龄性改变。　　随着增龄性变化,老年人根管口变的狭窄和细小,并目^修复性牙本质沉积致使临床难以探查根管口,器械较难进入并进行根管预各[6]。　　随着国民生活水平的提高,人均寿命大幅度提高,增龄性根管钙化问题也日益严章[7],钙化根管治疗较为棘手,日前主要治疗方法仍为传统根管治疗,成功率低,分析原因如下:①传统根管治疗多使用Ⅹ线片检查,即根尖片。Ⅹ线片分辨率低,仅能显示根管中部病变,无法精确显示根尖;Ⅹ线片为二维成像,牙体结构失真和重叠,不能正确判断根管数目和填充严密程度,以致根管遗漏或充填不严密。②传统根管治疗,医生在肉眼难以有清晰视野的情况下,只能凭借经验和感觉进行治疗,有文献报道失败率为25-80%。③传统根管治疗时医生使用手工锉,仅能粗略清理钙化组织,无法将微细钙化部分清理丁净,因而达不到理想效果。　　日前多数医院的根管治疗还保持在原始状态,因而积极寻找先进高效的治疗手段势在必行。近年先进设各和技术逐步应用于口腔疾病的临床治疗,提高了操作的精准性和安全性9,使钙化根管的疏通成功率大为提高,应用CBCT辨认复杂根管的研究及报道越来越多,能够清晰显示根管的精细解剖结构及位置关系,不仅为我们提供了准确的根管入口点(始点)、磨除长度和磨除方向,还能精确显示根管数目及分支情况,尤其是细小弯曲的根管,并对根尖病变及钙化根管精确定位,杜绝根管遗漏和充填不严密,为根管治疗的成功提供了保障。CBCT具有解析度高,细微结构成像精确及扫描剂量小等优点,因此临床多应用于口腔检查。目前,国内外已有不少关于CBCT在牙体、牙髓及牙月方面的研究[咆→牙科手术显微镜是将外科显微镜应用于牙髓病的治疗中,使传统的根管治疗过程从言视变为可视,能够看清根管内部结构,确认操作位置对钙化根管可做到精细、准确的切割,达到最佳的治疗效果。　　利用显微镜的放大作用以及提供的良好照明,使钙化根管的探查率有了很大的提高,从而提高根管治疗成功率。　　笔者体会,显微镜下超声根管预各技术具备如下优点:①超声锉具有高能量的超声震荡,可彻底去除根管钙化物、牙本质碎屑和玷污层,有效溶解根管内的有机物质,改善狭窄、弯曲、钙化及复杂根管的清洗效果,避免根管预各时发生堵寨。②声流效应能够以更大的振幅、更快的速度到达超声锉的尖端lx域,超声产热也可以增强冲洗液的消毒灭菌和溶解有机物质。这些囚素使得超声的切削效率和清理效果极好,与冲洗剂协同使用可有效杀灭细菌,成为治疗钙化根管必不可少的手段。　　总之,显微镜结合超声设各进行根管预各,能够提高钙化根管治疗的疏通成功率。本研究在钙化根管治疗过程屮,采用显微镜结合超声技术[16⒓0],钙化根管冉通成功率达到827%,显著提高了操作的精准性、安全性,提示二者结合是治疗老年患者钙化根管的有效方法,值得临床推广应用.　　[参考文献]　　樊明文,周学东. 牙体牙髓病学[M].北京:人民卫生出版社,2004.230-278.　　仇丽鸿,都婷婷. 牙髓腔钙化及治疗[J].中国实用口腔科杂志,2009,(10):591-594.doi:10.3969/j.issn.1674-1595.2009.10.005.　　李其英. 根管钙化的治疗原则与进展[J].临床和实验医学杂志,2006,(05):624-625.doi:10.3969/j.issn.1671-4695.2006.05.142.　　王晓仪. 现代根管治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2001.37-41.　　于世凤. 口腔组织病理学[M].北京:人民卫生出版社,2001.122-123.　　郭斌,刘洪臣,李颖超. 老年人牙髓疾病的治疗特点[J].中国实用口腔科杂志,2010,(02):78.doi:10.3969/j.issn.1674-1595.2010.02.005.　　翟晓媛,马杰. 锥形束CT用于牙体牙髓疾病诊治研究进展[J].中国实用口腔科杂志,2011,(05):308-311.doi:10.3969/j.issn.1674-1595.2011.05.017.　　Cheung G S,Yang J,Fan B. Morphometric study of the apical anatomy of C-shaped root canal systems in mandibular second molars[J].International Endodontic Journal,2007,(04):239-246.　　倪龙兴,余擎. 牙髓病学[M].西安:世界图书出版西安公司,2009.307-308.　　Kottoor J,Velmurgan N,Sudha R. Maxillary first molar with seven root canals diagnosed with cone-beam computed tomography scanning:a case report[J].Journal of Endodontics,2010,(05):915-921.