涎腺导管癌临床及病理学特点的研究

涎腺导管癌（salivary duct carcinoma，SDC）恶性程度高，对放化疗不敏感，临床疗效不佳，常发生淋巴结转移，多数患者3年内死亡[1]。其发病率较低，直至90年代才逐渐为病理学家所认识。为进一步了解该病的临床及病理特点，指导临床诊断和治疗，本研究对昆明医学院附属口腔医院2001年3月-2009年2月收治的8例SDC患者进行临床资料回顾分析，采用免疫组化法检测血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、细胞角蛋白（cyto-keratin，CK）、巨囊性病液体蛋白（grossystic disease　fluid protein，GCDFP）-15、雄激素受体（androgen receptor，AR）、癌基因C-erBb-2在SDC中的表达及其与临床病理的关系，探讨SDC复发和转移机理。1  材料和方法1.1  临床和病理资料资料为2001年3月-2009年2月于昆明医学院附属口腔医院就诊的8例SDC患者，病例均由2位病理科医师证实。其中男7例，女1例；年龄为31～80岁，平均49.6岁。其中5例发生于腮腺，2例发生于颌下腺，1例发生于腭部。触诊肿块质地较硬，表面呈结节状，周界不清，固定，可伴神经受累症状。术前计算机断层扫描或磁共振检查显示肿瘤多呈软组织高密度结节影，与周围组织分界不清，可有钙化形成。术后标本剖开时有沙粒样感，较硬，剖面呈灰白色，伴有坏死组织，有米粒大小珍珠样结晶物形成。病理资料为昆明医学院附属口腔医院病理科保存的8例SDC患者术后标本。1.2  苏木精-伊红和免疫组织化学染色组织块作4 μm切片，常规苏木精-伊红（hema-toxylin-eosin，HE）染色。取4 μm切片供免疫组织化学染色。一抗为即用型单克隆抗体, VEGF、CK（广谱）、GCDFP-15、AR、C-erBb-2抗体及即用型快捷MaxvisionTM检测试剂盒均由福建迈新生物公司提供。按照试剂说明进行操作。切片用3%H2O2室温孵育10 min，预处理2 min。加入一抗，4 ℃冰箱中过夜，PBS冲洗。加入抗小鼠IgG多聚体二抗，室温孵育30 min，PBS冲洗。DAB溶液显色，冲洗，苏木复染，脱水，透明，封片。全部切片均由病理医师在光镜下进行评价。VEGF、CK、GCDFP-15的表达以胞浆呈清晰棕色为阳性；C-erBb-2的表达以胞膜呈清晰棕色为阳性；AR的表达以胞核呈清晰棕色为阳性。随机在高倍镜下选择5个视野，计数1 000个细胞中阳性细胞百分率。阳性细胞数少于25％为弱阳性（+），25％～50％为阳性（++），大于50％为强阳性（+++）。2  结果8例SDC患者的临床情况见表1。光镜下见肿瘤细胞排成团块状、条索状，细胞巢呈实质性、筛孔状或乳头状，向周围软组织内浸润，瘤细胞中央形成粉刺样坏死。瘤细胞为立方形或多边形，胞体较大，胞质丰富，嗜酸性，细胞核大，异型性明显，病理性核分裂多见。肿瘤间质纤维结缔组织部分区域呈玻璃样变，有淋巴细胞浸润，部分标本中可见肿瘤细胞侵及血管和神经（图1）。图1 SDC组织内细胞排成团块状或筛孔状   HE   × 400按照试剂的说明进行免疫组织化学染色，并观察染色后的结果，具体情况见图2～6。免疫组织化学染色的结果显示，在所有选取的SDC患者的组织标本中，VEGF、CK、GCDFP-15、C-erBb-2均为阳性表达，其中5例AR为阳性表达，其余3例AR无表达。图2 SDC组织胞质中VEGF呈阳性表达免疫组化× 400图3 SDC组织胞质中CK呈阳性表达  免疫组化  × 100　图4 SDC组织胞核中AR呈阳性表达   免疫组化   × 400图5 SDC组织胞质中GCDFP-15呈阳性表达   免疫组化   × 400图6 SDC组织胞膜中C-erBb-2呈阳性表达   免疫组化   × 4003  讨论1990年在WHO公布的涎腺肿瘤组织学新分类中将SDC正式列为一种独立的肿瘤。SDC由涎腺导管分泌管或由多形性腺瘤分泌管恶变而来，属高度恶性涎腺肿瘤，发病率较低，因其组织学表现与乳腺导管癌极为相似，因此而得名。术前影像学显示肿瘤多呈软组织高密度结节影，与周围组织分界不清，可有钙化形成。术中见肿瘤边界不清，质地较硬，术后标本剖开时有沙粒样感，剖面呈灰白色，伴有坏死组织，有珍珠样结晶形成。上述这些特点可帮助临床诊断。组织学表现为粉刺样、乳头状、筛孔状和实性型4种形态，不同组织学形态可在同一肿瘤中以不同比例混合存在。肿瘤细胞体积较大，呈大的多角形，胞浆嗜伊红、核大浓染、核异型性明显，为多边形，不规则，细胞核大，病理性核分裂可见，肿瘤间质为纤维结缔组织，部分区域呈玻璃样变。SDC虽然发病率较低，但其在组织学上十分类似于乳腺导管癌，因此在排除乳腺癌涎腺转移的情况下病理学诊断并不困难。而晚期乳腺癌也易于发生全身转移，甚至转移到腮腺、颌下腺，在涎腺、乳腺之外的部位出现类似乳腺导管癌结构时，免疫组化结合病史多可确诊[2]。也正是由于本病与乳腺导管癌在病理上非常相似，有人对AR在SDC的表达进行了研究，发现AR在多数SDC中高表达，而在其他涎腺良性肿瘤中均为阴性[3-4]。本研究中患者有5例AR抗体胞核阳性高表达，呈黄褐色，另3例AR无表达。AR表达可能说明SDC与内分泌有关，但多数研究表明该肿瘤多不表达雌激素受体（estrogen receptor， ER），只有少数表达ER[5]。SDC与内分泌功能是否有关以及能否使用如乳腺癌的内分泌疗法还需要进一步研究探讨。CK、VEGF胞浆染色，呈黄褐色阳性颗粒弥漫分布于胞质内。CK是上皮细胞主要的结构蛋白和分化的标志产物，主要存在于上皮细胞中，也是其特异性表达蛋白，CK表达均为阳性，说明肿瘤是上皮性来源。VEGF能特异性地与血管内皮细胞受体结合，促进内皮细胞分裂、增殖和血管构建，从而促进新生血管的生成，使肿瘤细胞通过血管获得大量的氧和养料，实现肿瘤细胞的指数增殖。此外VEGF还能增加新生血管的通透性，协助癌细胞进入血液并转移到其他组织，使肿瘤发生转移[6]。SDC中VEGF表达提示针对VEGF及其受体的靶向治疗可能减少肿瘤血管形成，抑制肿瘤细胞增殖。但目前VEGF的作用机制尚不十分明确。其次，长期使用是否会产生不良反应，还有待进一步研究。C-erbB-2（HER2/ Neu）是表皮生长因子受体家族成员之一，编码相对分子质量为185 000的跨膜糖蛋白，与基质来源的其他生长因子结合成异源二聚体，对细胞和组织的增殖和分化起一定的调节作用，突变后结构改变导致过度表达，产生大量生长因子或生长因子受体，增强有丝分裂，促使肿瘤发生。有研究表明原癌基因C-erbB-2在口腔鳞状细胞癌中存在过度表达，其表达程度越高，提示肿瘤的恶性肿瘤程度越高，越容易发生转移或局部浸润[7]。Silva等[8]对比正常上皮、过度角化上皮、异常增生上皮及口腔癌上皮研究发现，在轻度、中度至重度增生中，C-erbB-2的表达强度及数量相应递增。说明肿瘤从正常上皮到癌变的过程中C-erbB-2的表达呈增强趋势，原癌基因C-erbB-2在上皮细胞分化过程中起着重要作用[9]。本组结果显示C-erbB-2蛋白在SDC中均呈阳性表达，可能与SDC发生、发展、预后密切相关。但到目前为止，对于癌基因和抑癌基因在肿瘤形成中的作用机制和相互关系尚不完全清楚，需要进一步研究。GCDFP-15来自于巨囊性病液体蛋白家族，是大汗腺上皮的特异性组织标志物[10-11]。近年来有学者认为GCDFP-15可用于SDC的标准性病理学诊断[1，4-5]。本研究SDC组织中GCDFP-15均呈阳性表达，符合SDC的特征。本研究对SDC临床及病理学特点进行探讨，有助于指导临床和病理学上对该肿瘤的诊断。同时有助于评估肿瘤的生物学行为及预后，为指导治疗和提高疗效提供依据。【参考文献】1 于世凤. 口腔组织病理学[M]. 6版. 北京： 人民卫生出版社,2007：269-294.YU Shi-feng. Oral tissue and histopathology[M]. 6th ed. Beijing：People′s Medical Publishing House, 2007：269-294.2 汤显斌, 赵伦华, 张健, 等. 涎腺导管癌1例并文献复习[J]. 临床与实验病理学杂志, 2008, 24（2）：247-249. TANG Xian-bin, ZHAO Lun-hua, ZHANG Jian, et al. Salivary duct carcinoma： A case report and review of literature[J]. Chin J Clinical Experimental Pathology, 2008, 24（2）：247-249.3 Williams MD, Roberts D, Blumenschein GR Jr, et al. Differen-tial expression of hormonal and growth factor receptors in sali-vary duct carcinomas： Biologic significance and potential role intherapeutic stratification of patients[J]. Am J Surg Pathol, 2007,31（11）：1645-1652.4 Kawahara A, Harada H, Akiba J, et al. Salivary duct carcinomacytologically diagnosed distinctly from salivary gland carcinomaswith squamous differentiation[J]. Diagn Cytopathol, 2008, 36（7）：485-493.5 吴秉铨, 刘彦仿. 免疫组织化学病理诊断[M]. 北京： 北京科学技术出版社, 2007：190-191.WU Bing-quan, LIU Yan-fang. Immunohistochemical pathologicdiagnosis[M]. Beijing： Beijing Science and Technology PublishingHouse, 2007：190-191.6 谢志坚, 杨晓峰, 吴求亮, 等. 口腔鳞癌淋巴微转移中血管内皮生长因子C与诱导型一氧化氮合酶的相关性表达[J]. 华西口腔医学杂志, 2004, 22（6）：445-450.XIE Zhi-jian, YANG Xiao-feng, WU Qiu-liang, et al. Expres-sion related to vascular endothelial growth factor C and inducednitride oxide synthesizase in lymph node micrometastasis of oralsquamous cell carcinoma[J]. West China J Stomatol, 2004, 22（6）：445-450.7 张茹慧, 李勇, 尹军. 口腔鳞状细胞癌组织中C-erbB-2蛋白表达的免疫组化定量分析[J]. 现代口腔医学杂志, 2004, 18（3）：205-207.ZHANG Ru-hui, LI Yong, YIN Jun. Quantitative analysis of C-erbB-2 oncoprotein expression in oral squamous cell carcinoma[J]. J Modern Stomatol, 2004, 18（3）：205-207.8 Silva SD, Cunha IW, Rangel AL, et al. Differential expressionof fatty acid synthase（FAS） and ErbB2 in nonmalignant andmalignant oral keratinocytes[J]. Virchows Arch, 2008, 453（1）：57-67.9 Vermeer PD, Panko L, Karp P, et al. Differentiation of humanairway epithelia is dependent on erbB2[J]. Am J Physiol LungCell Mol Physiol, 2006, 291（2）：L175-L180.10 Di Blasi A, Ferrara G, Antinolfi G, et al. Clear cell adenomyo-epithelioma of the ceruminous gland[J]. Pathologica, 2008, 100（3）：192-196.11 Ko CJ, Cochran AJ, Eng W, et al. Hidradenocarcinoma： A his-tological and immunohistochemical study[J]. J Cutan Pathol, 2006,33（11）：726-730.