急性心肌梗死后心脏自主神经功能的动态变化及恢复

　　作者：代永红　　作者单位：重庆市江津区中心医院心血管内科，重庆

　　【摘要】目的：应用动态心电图(holter)的心率变异(heart rate variability，HRV)及心率震荡(heart rate turbulence，HRT)指标评价急性心肌梗死患者(acute myocardial infarction，AMI)发病15 d内、3月时自主神经功能(HRV和HRT)的动态变化，探讨冠脉血运重建治疗对自主神经功能恢复的影响。方法：对入选的40例无严重并发症的AMI患者根据冠脉血运重建情况分为血运重建组和非血运重建组，分别在发病15 d内(6～10 d),3月时作Holter，分析HRV和HRT。结果：两组内比较，非血运重建组AMI 15 d内TO、TS及SDNN均降低，这些指标在AMI后3个月时比15 d时有显著性增高(P<0.05)。 LF/HF在3个月时才明显恢复，与15 d时差异无统计学意义(P>0.05)。血运重建组15 d内TS在AMI后15 d内明显恢复，与AMI后3月时的TS差异无统计学意义(P>0.05)，而TO及SDNN在AMI后3月才有明显恢复，与AMI 10 d时比较差异有统计学意义(P<0.05)。LF/HF在3个月时才明显恢复，与15 d时差异无统计学意义(P>0.05)。两组间比较，AMI15 d内比较HRV和HRT指标，只有TS差异有统计学意义(P<0.05)。两组在AMI3个月时比较HRV和HRT指标，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：应用动态心电图可以监测AMI后患者HRT和HRV的动态变化，成功的冠脉血运重建治疗可以使反应压力感受器敏感性的HRT在短时间内很快得到恢复，但对HRV却无明显影响。

　　【关键词】 急性心肌梗死,心脏自主神经功能,动态心电图

　　[ABSTRACT] Objective： To evaluate cardiac autonomic nervous function by Holter 15 days and 3 months after acute myocardial infarction (AMI)， respectively. Methods： According to the condition of revascularization， 40 patients were divided into two groups： coronary revascularization group and non-coronary revascularization group. Cardiac autonomic nervous function， heart rate variability (HRV) and heart rate turbulence (HRT) were determined and compared 15 days and 3 months after AMI. Results： In the non-coronary revascularization group， the TO， TS and SDNN decreased and these index were significantly increased 3 months after AMI (P<0.05). LF/HF was restored 3 months later， but no significantly difference between 15 days and 3 months(P>0.05). In the coronary revascularization group， TS was restored 15 days later， but no significantly difference between 15 days and 3 months(P>0.05).TO and SDNN were restored 3 months later， and significantly better compared with that at day 15 d (P<0.05). LF/HF was restored 3 months later， but no significantly difference between 15 days and 3 months(P>0.05). 15 days after AMI， there was significant difference in TS between two groups(P<0.05)， wile no significant difference in HRT and HRV 3 months later (P>0.05). Conclusion： Holter can monitor the dynamic change of HRV and HRT after AMI. HRT can be significantly improved by successful reperfusion，but there is no impact on HRV.

　　[KEY WORDS] Acute myocardial infarction;Cardiac autonomic nervous function ;Heart rate variability， Holter

　　急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)后存活的患者心血管事件，如再次梗死、心律失常、心脏性猝死等的发生率明显增高[1]。而研究报道显示，其心血管事件的发生率与心脏自主神经功能有密切的关系，自主神经功能的紊乱是恶性室性心律失常的触发器，进而引起心血管事件的发生[2]。因此，对急性心肌梗死后患者心脏自主神经功能的评价分析尤为重要，动态心电图(holter)的心率变异(HRV)及心率震荡(HRT)可以提示心脏自主神经功能是否受损[3,4]，对心肌梗死后患者应该动态心电图来分析HRV和HRT的变化进而量化评价心脏的自主神经功能，可以将其作为筛选心肌梗死后患者一级预防的指标[5]。同时对于心肌梗死后患者的冠脉血运重建是否对自主神经功能的恢复有影响，目前仍然存在争议。本研究通过对40例发生AMI后存活的患者分冠脉血运重建组和非冠脉血运重建组，分别应用动态心电图来评价分析AMI后15 d内、3个月时HRT和HRV的动态变化，进而研究分析冠脉血运重建治疗对自主神经功能恢复的影响。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料

　　选2009年8月～2010年12月在我院住院的确诊为急性心肌梗死的40例患者，并随访3个月以上。按发生AMI后是否接受血运重建治疗分为两组，血运重建组：溶栓治疗再通和经皮腔内冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)术后TIMI血流3级;非血运重建组：溶栓治疗失败，PCI术后TIMI血流≤2级，未接受任何血运重建治疗措施，无血栓自溶患者。其他药物治疗相同。其中男性28例，女性12例，年龄40～70岁，平均(53±8.2)岁。

　　入选标准：无AMI的并发症并能接受定期随访。

　　排除标准：糖尿病、高血压、陈旧心肌梗死、房颤、房室传导阻滞，病态窦房结综合征，起搏器治疗者和严重肺、肝、肾疾病者。所有被试者均签署知情同意书并详细告知试验过程以取得满意配合。

　　1.2　 方法

　　所有入选患者在发生AMI后应用药物等控制病情稳定后的15 d内和3个月时分别应用24 h动态心电图检测分析HRV和HRT。动态心电图检测采用GE公司的动态心电图检测系统，选用7条导线的三通道双极导联。每例患者完成24 h动态心电图监测，并监测期间日常活动。

　　1.2.1　HRV分析方法

　　计算机HRV分析软件自动分析时域指标：全部正常窦性心搏间期R-R间期的标准差(SDNN);以高频段面积(HF)代表迷走神经活性，低频段面积(LF)代表交感神经活性，并计算LF/HF值。

　　1.2.2　HRT分析方法

　　HRT指标检测符合分析HRT的室性早搏标准[6]：单个室性早搏，不是人工伪差，或QRS波的错误分类;室性早搏的偶联间期≤80%，代偿间期≥120%;室性早搏前后一定是窦性心率，而不是心律紊乱，且至少持续20个RR间期以上;每例患者有符合上述标准的室性早搏≥10个/24 h。计算机分析软件自动分析出24 h所有的室性早搏，计算机自动分析程序下处理，取得震荡初始(turbulence onset， TO)和震荡斜率(turbulence slop， TS)值。

　　1.3　统计学处理

　　SPSS13.0 统计软件，计量资料以(x-±s)表示，计数资料用率表示。采用t检验，检验水准α=0.05。变量间的相关性采用相关系数分析方法。

　　2　结果

　　2.1　两组患者一般资料比较

　　40例入选患者中血运重建组22例，非血运重建组18例，两组患者在性别，年龄，心肌梗死部位，心功能及服用药物方面等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.2　两组应用动态心电图检测AMI后HRT和HRV的动态变化

　　非血运重建组：AMI 15 d内TO、TS及SDNN均降低，这些指标在AMI后3个月时比15 d时有显著性增高(P<0.05)。 LF/HF在3个月时才明显恢复，与15 d时差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

　　血运重建组：15 d内TS在AMI后15 d内明显恢复，与AMI后3月时的TS差异无统计学意义(P>0.05)，而TO及SDNN在AMI后3月才有明显恢复，与AMI 10 d时比较差异有统计学意义(P<0.05)。LF/HF在3个月时才明显恢复，与15 d时差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。两组在AMI 15 d内比较HRV和HRT指标，只有TS差异有统计学意义(P<0.05)。两组在AMI 3个月时比较HRV和HRT指标，均无统计学差异(均P>0.05)。见表1。表1　两组患者15 d 内与3个月时Holter结果比较

　　3　讨论

　　心肌梗死后自主神经系统调节功能的恢复存在一个动态变化的过程，不同患者其恢复程度可能不同。心肌梗死后再发生心脏猝死的概率很高且与心脏自主神经功能的恢复密切相关，同时对于血运重建治疗对于自主神经功能的影响目前存在争议。

　　AMI后患者存在交感神经活动增强，迷走神经功能下降的现象，而HRV和HRT是自主神经系统功能评测的完整性指标。自主神经对人类心率的影响，受迷走神经和交感神经的相互作用影响，其瞬间所表现的心率代表了迷走神经和交感神经相互作用结果的净效应。应用动态心电图分析HRV，其中以高频段面积(HF)代表迷走神经活性，低频段面积(LF)代表交感神经活性，并计算LF/HF值，以LF/HF值来反映这一总效应结果[7]。

　　同时分析HRV和HRT指标，本研究将非血运重建组和血运重建组进行两组间比较HRT和HRV指标发现，AMI15 d内比较HRV和HRT指标，只有TS有显著差异，3个月时各项指标均无统计学差异，提示AMI后血运重建可以使TS在较短时间内就得到恢复和改善。对于血运重建组和非血运重建，AMI后3个月时的HRV指标(SDNN)和HRT指标(TO)均比AMI后15d时有显著性提高，但是仍未恢复到正常水平。

　　分析HRT指标，对非血运重建组，研究发现AMI 3个月时 HRT指标(TO和TS)比15d时有显著性增高;而对血运重建组，同样发现HRT指标(TS)在AMI后明显恢复，只是TS在15 d时就已经可以明显恢复，与3个月时的TS并无明显差异，而HRT指标(TO)在AMI后3月才有明显恢复，与AMI 10 d时比较有统计学差异。提示AMI后患者HRT存在动态变化的调节恢复过程，其TS和TO的恢复时间存在差异性。

　　分析HRV指标，本研究分析血运重建组和非血运重建组，AMI在3个月时的LF/HF值才慢慢恢复正常，且与AMI后15 d时比较均无统计学差异。提示心肌梗死造成的迷走神经功能损伤和坏死不能在短期内得到恢复，需要一段时间才能慢慢恢复。

　　为什么HRT与HRV的恢复时间不同呢?首先，HRT主要反映的是自主神经对压力感受器激活产生应答反应的反射能力，与压力感受器的敏感性密切相关，因此恢复能力很快[8]。而HRV反映的是在内环境及体外刺激下，自主神经调节变化的张力信息。心肌梗死后造成迷走神经功能损伤和坏死，其功能的恢复需要很长一段时间来慢慢修复，因此成功的血运重建对其影响较小。因此，有研究认为AMI后24 h HRT的变化应该作为长期预后的一个独立指标来监测，本研究的结果也证实了这一点[9,10]。

　　本研究表明，应用动态心电图可以监测AMI后患者HRT和HRV的动态变化，成功的冠脉血运重建治疗可以使反应压力感受器敏感性的HRT在短时间内很快得到恢复，但对HRV却无明显影响。

　　【参考文献】

　　1　Manno D， Wijetunga M.Risk stratification and primary prevention of sudden cardiac death：sudden death prevention[J].Critical Care Nurses,2004,15(3)：404-418.

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　　3　Maser RE，Lenhard MJ.Cardiovascular autonomic neuropathy due to diabetes mellitus： Clinical manifestations，consequences， and treatment[J]. J Clin Endocrinol Metab,2005,90：5896.

　　4　Juan Sztajzel.Heart rate variability： a noninvasive electro-cardiographic method to measure the autonomic nervous system[J].Swiss Med Wkly,2004,134：514.

　　5　Bauer A M，Barthel P.Turbulence dynamics：an independent predictor of late mortality after acute myocardial infarction[J].Int J cardiol,2006,107(1)：42-47.

　　6　Georg S， Marek M， Petra B， et al.Heart rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction[J].Lancet,1999,53(9162)：1390-1396.

　　7　刘洪珍.BiPAP呼吸机治疗急性心肌梗死并发左心衰竭的护理[J].实用临床医药杂志， 2008，(4)：37-38.

　　8　Vichterle D， Melenovsky V， Simek J， et al.Hemodynamics and autonomic control of heart rate turbulence[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2006,17(3)：286-291.

　　9　Jokinen V， Tapanainen J M， Seppanen T.Temporal changes and prognostic significance of measures of heart rate dynamics after acute myocardial infarction in the beta-blocking era[J].Am J Cardiol,2003,92(8)：907-912.

　　10　孙党红，王加凤.护理干预对急性心肌梗死稳定期患者的影响[J].实用临床医药杂志， 2008，(8)：35-36.