关于前牙根管治疗后修复问题的探讨

多数学者认为根管治疗(RCT)后的牙齿由于缺少牙髓组织的营养支持,牙脆易折,冠修复能明显提高其抗折力,故RCT后需及时进行冠修复。但是也有学者认为,前牙因其位置较为特殊,所受殆力较小且不沿牙长轴,以及其美观要求较为突出等原因,对于前牙RCT后冠修复的处理应该更加谨慎。本文就前牙RCT后抗折性能、变色问题、切角缺损、冠折等冠修复常见原因展开讨论。

1 前牙RCT后抗折能力的改变

RCT是一种带有损伤性的治疗,开髓、根管预各、根管充填等操作都在一定程度上造成了牙体组织的损伤,这必然导致牙齿的应力分布状况发生改变。根管预各时,机械预各过大导致牙本质过度切削[1],化学冲洗液的种类、与牙体接触的时间等可能通过改变牙体硬组织中无机物含量(如钙离子)影响RCT后牙根的抗力[2]。根管充填时,充填材料的弹性模量与牙体组织差距愈大,根充后对牙根抗力的影响愈大[3]。根充过程中的侧压应力或牙胶对根管壁的残余应力过大、使用过粗的侧压器械等都会导致牙根抗力的降低[4]。

但是,RCT导致牙根部组织抗力的减小远不及牙冠部牙体组织的丧失对牙齿抗力的影响显著。Rech等[5]对矽颗上颌第二前磨牙进行RCT及制各不同洞型后,分别进行抗力测试,结果显示:RCT仅降低了牙硬度的5%,远小于殆面洞(63%)和近中-殆-远中面洞(63%)的制各造成的影响。Salameh等[6]的研究亦表明:殆面洞侧壁保留的越少,RCT牙齿的抗力也越小。这些研究都说明牙齿抗力的降低程度与牙冠部洞形及牙体组织的保留程度关系更大。

在牙体组织原本完整的前牙,牙根相对后牙的单个根来讲较为粗壮,RCT对于牙根抗力的影响较小。且前牙开髓位置在舌面窝,相对后牙的开髓洞型来讲较小,加之前牙所受眙力小且不与牙长轴一致,故对于牙体组织原本完整的前牙,RCT后进行冠修复,似乎并不是非常必要。

2 前牙变色的处理

牙变色的原因主要有以下几种[7]:①牙髓出血:外伤或拔髓等导致牙髓血管破裂,血液渗入牙本质小管内,血红蛋白溶解,形成有色化合物,使根管或髓腔内牙本质变色。②牙髓组织分解:坏死的牙髓组织分解产生硫化氢,与血红蛋白作用形成硫化铁,进人牙本质小管,使牙齿变成灰黑色。③产色素细菌作用:食物在髓腔内堆积产生细菌,其中的产色素菌产生有色物质进人牙本质小管,使牙齿变色。④牙本质脱水:无髓牙失去来自牙髓的营养,牙本质脱水致使牙齿表面失去原有的半透明光泽而呈现晦暗灰色。⑤RCT材料制剂:RCT过程中使用的药物如碘仿制剂以及根管内充填物等使牙齿变色。⑥微渗漏:包括根管的微渗漏和牙冠充填体与牙体组织之间的微渗漏,导致口腔中的细菌、唾液及其他物质进入牙体组织,引起着色。

2.1 预防或减少变色

为了预防前牙因RCT而变色,当进行RCT时,应该小心地移除所有髓角区残髓,并保证在根各阶段使用足够的次氯酸钠冲洗[8]。林小芳等[9]的研究表明,在根充前使用3O%过饱和草酸钾封闭牙本质小管可有效防止及减少前牙RCT后牙冠变色。

对于微渗漏现象的防治,国内外许多学者经过多种尝试已经取得了较好的效果,如使用超声预备及冲洗根管;使用Nd:YAG/Er:YAG激光;研制根管冲洗液;研制根充材料;改进根尖切除术及倒根充术等,在我们临床工作中可根据具体情况加以选择使用。进行窝洞充填时,除了规范的操作之外,修复方法的选择也非常重要,如采用斜向分层固化充填法;使用玻璃离子/流动复合树脂等作为夹层材料的三明治技术;空气喷磨技术的使用等。

2.2 内漂白

漂白是一种对牙体硬组织没有切割伤害的保守治疗手段,特别对RCT后变色且牙冠唇侧面完整的个别前牙,内漂白应作为首选的治疗方法。内漂白是使用不同浓度的过氧化氢、过氧化脲等作为漂白剂置于髓腔内,使其渗透到牙本质小管内,令色素发生氧化还原反应,改变有色物质的颜色或/和牙表层色泽及屈光率,致使牙齿呈现白色趋势的一种方法。除了由金属离子(如银汞合金填充物)所产生的染色外,内漂白对其他原因引起的死髓牙变色都能获得明显的疗效。在进行内漂白之前,牙齿须无不良临床症状,对于有根尖阴影的牙齿,必须确定其处于愈合阶段[7]。保证根管严密的充填,根尖孔封闭,并在髓腔根管口以下2mm垫以严实、稳妥的基底,防止漂白剂渗透人根尖及根周区域。牙冠的修复体也应保证良好的边缘封闭[7]。虽然目前的内漂白技术仍有一些不尽人意之处,如牙齿脱色不满意、颜色复发、充填体脱落、牙颈部外吸收等,但只要临床医生严格的遵守操作规范,积累经验,控制漂白次数及漂白后修复的间歇时间,这些并发症是可以减少甚至避免的。

2.3 瓷贴面

对于漂白效果不佳的着色牙(除重度四环素牙外),或伴有牙体组织缺损、形态或位置轻度异常者,瓷贴面应成为首选的治疗方法。

瓷贴面在机械、美学等方面的性能都十分突出,而其最显著优点是良好的牙周组织反应。由于瓷贴面与牙龈相接触的区域仅在唇侧,对牙龈的刺激相对全冠较小。而且其边缘区美观效果较好,不需进人龈沟内,避免了损伤牙周组织。更重要的是瓷贴面不会有金属烤瓷冠导致的金属离子龈染色。如果边缘制作密合,抛光严格,瓷贴面可以保持很好的牙周健康状态。

瓷贴面的临床长期成功率一直是人们所担心的问题。Peumans等[10]报道瓷贴面5年成功率为92%;Dumfahrt等[11]报道瓷贴面10年以上的完好率为91%;Friedman[12]报道15年成功率达93%。这些均说明瓷贴面是可以满足临床长期使用需要的。随着修复设各、材料的不断改进,制作工艺的不断提高以及各种高强度粘结剂的开发应用,瓷贴面的应用前景会更加广阔。

3 前牙切角缺损的处理

切角缺损常由龋坏或外伤引起。临床上,前牙切角缺损的修复一直是口腔治疗中的难点,通常采用的方法有直接光固化树脂修复、牙本质钉或根管固位桩钉加光固化复合树脂修复、树脂或瓷贴面修复,对于其大部分缺损,仍需采用全冠修复。值得一提的是,即使经过RCT的前牙,缺损未超过牙冠1/2者,对于过多的磨除其正常牙体组织行全冠修复常有所顾虑,而单纯使用光固化复合树脂又无法承受咬合力,因此采用牙本质钉或根管固位桩钉加光固化复合树脂的修复方法不失为保守治疗的明智之选。

目前应用于临床的牙本质钉有自攻自断螺纹钉和光固化复合树脂钉。自攻自断螺纹钉本身带有螺纹,靠自身的螺纹旋人直径略小的钉道内,螺纹与钉道壁牙本质形成机械扣锁力而产生固位。一段时间内,多数学者都相当推崇自攻自断螺纹钉,但随着时间的积累,自攻自断螺纹钉的劣势及并发症逐渐明显。自攻自断螺纹钉易造成意外穿髓或侧壁穿通、金属钉可因微渗漏而被腐蚀引起牙和修复体变色、易导致修复体折断并脱落,同时有使牙体折裂的可能[13]。

彭林红等[13]将光固化复合树脂钉应用于切角缺损修复,认为光固化复合树脂钉不但能增强修复体的抗力,且与牙本质的弹性模量相似,具有应力中断的作用,一旦受到过大的外力,钉在粘结界面处折断,避免产生牙折。但树脂钉能否增强修复体的强度尚存在争议。Robens等[14]曾证明使用树脂钉可以使Ⅳ类洞树脂修复的粘结强度增加36%,但是Muhlbauer等[15]的实验却表明树脂钉并不加强固位。

近年来,我们采用氧化锆瓷钉修复切角缺损取得了令人满意的效果(具体数据待发表),金属钉应该淘汰,而强度较高的瓷钉往往是这类病人的首选。

4 前牙冠折的处理

外伤导致的冠折是前牙常见牙体缺损原因之一,常导致患者功能、美观、发音及心理方面的问题。前牙冠折可以通过树脂修复、瓷或树脂贴面、全冠或桩冠等方法治疗,但这些方法费用高,疗程长,最主要的是,其违背了保守治疗的原则。断牙再接技术是cllosack和Eldelman于1964年首次报道的一种修复方法,随着粘结材料的进步,这项技术几乎成了当下前牙冠折的首选的治疗方法。其快速简便、牙体预各量少、费用低廉,且对于增强患者信心,满足患者心理需求等方面具有特殊优势。Leri等[16]报道了一名15岁男孩左上侧切牙牙颈部冠折的病例:该牙齿进行RCT后,作者使用syntac粘结系统和双固化复合树脂进行粘结,8年后,牙齿仍然表现出良好的美学性能,牙周组织健康,影像学检查显示根周亦无病变c当折裂线累及龈下,生物学宽度受影响时,需配合牙周翻瓣治疗。Palma-Dibb等[17]报道了两个生物学宽度受到影响的病例:作者使用了翻瓣术、断片边缘的修理和成形技术,后将自体牙断片粘结,取得了良好的效果。

4.1固位力的增强

很多临床医生认为:单纯粘结剂所提供的粘结力并不足以保证牙断面的粘结强度,需增加一定的机械固位。目前我国多采用牙本质钉或根管内放置固位桩钉的方法。石巧云等[18]分别采用牙本质固位钉结合双层固化树脂和仅使用双层固化树脂行断冠再接两种方法处理外伤冠折片保留完整的49颗龈上冠折上颌恒前牙,术后1年,前者成功率(95%)明显高于后者(64%)。段喜玲等[19]又寸20例冠根折病例,采用不锈钢螺纹桩辅助黏结剂进行断牙再接,唇面采用光固化树脂夹板固定,治疗后2~3年成功率达9O%。

4.2 抗折强度

断牙再接后是否有足够的抗折强度,是临床医生较为担心的问题。Sengun等[20]用人下颌切牙设计的断牙再接实验发现,再接断牙的抗剪切强度接近于对照组(完整牙),而树脂修复组却明显低于对照组。Chazine等[21]的研究表明断牙再接时预备方法(唇侧和舌侧是否预各斜面)的选择对结果是有统计学差异的。Zheng等[22]认为髓腔倒凹+唇侧固位沟和髓腔倒凹+语言固位沟+唇侧固位沟是断牙再接的最佳方式。

需要补充说明的是,每种治疗方法都有其适应证和不能解决的问题。我们在选择时,应尽量在适应证范围内,首选较为保守和可逆性的治疗。随着病损的发展,当以往的治疗方法无法满足需要时,再根据对牙齿的损伤程度,依次考虑其他修复方式。这便在无形中延长了患牙的保留寿命,这点对于年轻患者尤其重要。

5 前牙RCT后冠修复并发症 前牙较易出现的并发症有眙创伤、牙龈损伤、牙龈和牙体组织染色、继发龋、崩瓷、修复体脱落、美观效果差等。除此之外,食物嵌塞、咀嚼效率低、咀嚼时对颌牙酸痛、修复后基牙松动等问题也时常发生。全冠修复保护牙体组织的优点在前牙并不突出,而冠修复引起的牙周问题,黑三角及龈染色等并发症却更为明显。

无论从保存牙齿抗力、美观角度还是冠修复并发症等方面考虑,前牙都并非必须在RCT后进行冠修复。Sorenscn JA等[23]对RCT后1~25年的1273牙齿进行了一个回顾性研究,结果表明冠修复并没有提高RCT后前牙的临床成功率,而在后牙却有明显差异。Nadia M等[24]对200颗牙齿进行了RCT后(4±0.5)年的随访检查,结果显示,在对总体数据的分析中,永久性冠修复的牙齿成功率(80%)远高于未进行修复者(60%)。但是,将术前根尖周炎诊断作为主要混杂因素进行分层分析,结果却表明,永久修复体和RCT成功率之间没有显著关联。这是因为,有根尖周炎的牙齿比无根尖周炎者更少进行冠修复,从而导致了以往统计结果的偏差。另外,与后牙不同的是,前牙RCT后极少出现难以挽救的并发症(如纵折),即使出现冠折等较严重的并发症,也可通过桩冠等手段加以修复。

综上所述,前牙进行RCT后修复方法的选择,仍需根据患牙的条件、患者的具体情况和要求等进行综合考虑决定,并不推荐所有进行RCT的前牙均进行冠修复。