急性肾功能衰竭血液透析治疗53例临床观察
发表时间：2012-01-13 浏览次数：733次
作者：孙祥,高,华,欧阳浩泽 作者单位：彭泽县人民医院 江西彭泽
【关键词】 急性肾功能衰竭,血液透析,疗效
不同病因造成的肾损害，临床表现可各不相同，病情发展的严重阶段可表现为急性肾功能衰竭(AFR)，突发少尿，无尿，血肌酐(Cr)，尿素氮(BUN)持续上升，伴水、电解质、酸碱平衡紊乱，严重者导致死亡。我院自2004年至2008年对53例ARF患者进行血液透析(HD)治疗，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男18例，女35例，年龄15～70岁，平均42.3岁。原发病：狼疮性肾炎17例，鱼胆中毒6例，急性肾炎5例，药物中毒4例，肾病综合征4例，糖尿病肾病3例，中度妊高症3例，溶血性尿毒征2例，甘露醇致急性肾功能衰竭2例，挤压综合征2例，大面积烧伤2例，急性坏死性胰腺炎2例，多囊肾并输尿管梗阻1例。
1.2 临床表现 53例均为少尿型ARF，少尿期1～5d 32例，5～10d 14例，10～15d 5例，有2例少尿达17d。临床上伴有不同程度水肿，恶心、呕吐、纳差、合并高血钾45例，急性左心衰10例，消化道出血9例，感染6例，抽搐8例，肝损害8例，休克6例。血液透析前血BUN21.3～4835mmol/L，平均31.6 mmol/L，Cr351～1626umol/L，平均824.5umol/L，CO2CP10～22 mmol/L平均14.3 mmol/L 。
1.3 治疗方法 ①积极治疗原发病;② 积极控制感染;③严格控制液体摄入量，每日入量400～500mL加前一天出量;④纠正电解质酸碱平衡紊乱;⑤以高热量，低钠饮食;⑥全部病例均行血液透析治疗：选取桡动脉，足背动脉或股静脉，锁骨下静脉为临时血管通路。透析机为容量控制超滤系统机型。透析液为碳酸氢盐透析液，流量为500mL/min，透析器是0.8～1.3m3铜仿膜空心纤维透析，抗凝剂为普通肝素或低分子肝素，2例消化道大出血患者采用无肝素透析。透析时间首次透析2～2.5h，第2次透析3h，3次后均为4h，每周透析2～3次，有左心功能衰竭患者采用先单纯超滤后透析方法。
2 结果
53例ARF患者一个月内总透析次数253次，最少透析2次，最多12次，平均6次。有32例度过少尿期后进入多尿期肾功能逐渐恢复正常(占60.3%)，4例透析一个月未进入多尿期转为慢性透析(占7.6%)，3例自动出院(占5.7%)，14例因原发病重合并症多，抢救无效死亡(占26.4%)。
3 讨论
3.1 ARF血液透析治疗预后 ARF是临床重症之一，病死率高，早期进行血液透析治疗，能有效地纠正尿毒症引起的一系列病理生理改变[1]，达到预防某些并发症的发生，有利于原发病的治疗和肾功能的恢复。本组FRF血液透析治疗预后：53例ARF患者经HD治疗后治愈32例占60.3%，死亡14例占26.4%，死亡率比文献报道的50%[2]。可能与仅观察一个月透析时间，办理自动出院病例未纳入死亡统计以及提倡了早期血液透析治疗有关。
3.2 ARF早期血液透析治疗的适应症 对ARF的一旦明确，一般主张早期预防性血液透析[3] ，但出现下列情况时 ：①少尿或无尿2d;②有尿毒症症状;③血Cr≥442μmmol/L;④血钾≥6.5mmol/L;⑤有严重代谢性酸中毒CO2CP≦13mmol/L;⑥有脑水肿，肺水肿等先兆者[4];应尽早行血液透析治疗，这样有利于缩短少尿期，帮助ARF恢复[5]。
3.3 ARF血液透析治疗时注意的几个问题
(1)合并高血钾的治疗问题：①除做好透析治疗准备外，应即给予5%碳酸氢钠100～150mL静滴;②非糖尿病者给予50%葡萄糖100mL+胰岛素8～12单位静注;③10%葡萄糖100mL+10%葡萄糖酸钙20mL缓慢静注;④口服钠阳离子交换树脂(可理没特5.0 3次/ d)。本组血钾升高者45例，其中5例血钾达7.2～7.5mmol/L，经上述药物治疗，继而紧急血液透析治疗，仅2例死于高钾血症。
(2)伴急性左心功能衰竭的治疗问题：ARF患者出现急性左心功能衰竭时往往伴有严重代谢性酸中毒，此时可在透析开始即给予碳酸氢钠100mL缓慢静滴，可纠正酸中毒，透析开始后可先行单纯超滤30min，脱水500～800mL，之后转为常规透析并继续脱水治疗。本组10例ARF伴急性左心功能衰竭患者8例抢救成功。
(3)合并消化道出血的治疗问题：尿毒症一方面引起血小板第III因子的活力下降，血小板聚集和黏附力异常，可有出血倾向;另一方面可致胃肠黏膜糜烂出血或诱发消化道溃疡出血。HD时可因使用抗凝影响KD效果。本组7例消化道出血患者应用低分子肝素0.3～0.4mL在透析前30min静脉推注，KD过程中透析器无凝血，透析结束后穿刺点无出血，同时为发现消化道出血加重等情况，抗凝效果满意。由于低分子肝素主要是通过Fx9活性来达到抗凝作用，对APTT影响小，不会加重出血部位的出血。
本组死亡14例，因原发病难于控制，合并多脏器功能衰竭，严重感染等导致死亡10例，对于此类患者应严格掌握血液透析适应征，积极控制原发病，加强抗感染，不宜搬动患者，可行床边透析，老年患者合并糖尿病，心血管系统不稳定，休克情况时应采用碳酸氢盐透析，或改用腹膜透析等，才有利于提高ARF抢救成功率。
【参考文献】
[1]王力容，李建东.腹膜透析抢救多脏器功能衰竭1例[J].中华肾脏病杂志，1991，7(9)∶197
[2]叶胜高，丁国印.急性肾功能衰竭的透析疗法[J].中国实用内科杂志，1996，16(9)∶32
[3]王海燕主编.肾脏病学[M].北京：人民卫生出版社，1997.1361
[4]叶任高，沈清瑞主编.肾脏病诊断与治疗学[M].北京：人民卫生出版社，1995.493
[5]王质刚主编.血液净化学[M].北京：北京科学技术出版社，1992.401
[6]姜筠，刘平.血液透析中肝素与小分子肝素的抗凝作用[J].中国实用内科杂志没，1998，18(6) ∶364
