临床药师对1例甲氨蝶呤排泄延迟致严重口腔溃疡的药学监护
发表时间：2013-04-02 浏览次数：690次
作者 作者单位
张馨予 吉林省长春市公安局医院药剂科，吉林长春130021
临床药师通过对1例儿童急性淋巴细胞白血病大剂量甲氨蝶呤(MTX)化疗并发严重口腔溃疡患者进行药学监护，结合患者病情协助医生选用适宜药物，并对患者进行相应的用药宣教，现报告药师参与1例MTX排泄延迟致严重口腔溃疡的药物治疗过程。
1病历摘要
该患儿男性，4岁，确诊为急性淋巴细胞白血病3个月，在经过诱导缓解治疗后，达到完全缓解。这次在巩固强化治疗后采用HDMTX加四氢叶酸钙(CF)庇护所治疗方案。
入院查体：T 36.5 ℃，P 76 次/min，BP 90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)辅助检查：白细胞4.2×109/L，中性粒细胞百分比66.2%，血红蛋白106g/L，红细胞3.52×1012/L，血小板PLT115×109/L。心电检查正常，肝功能正常。用药情况：根据体重计算体表面积，以每次MTX 3g/ m2静脉输入总量的 1/ 10 ，在 30min内静脉滴注 ，剩余在 23.5h内均匀静脉滴注，间隔 14 d，共 4 次。用药当天及前后 3 d口服碳酸氢钠片碱化尿液 ， 用药当天和用药后 3 d 水化液量为 5000 ml/ ( m2·d )，开始化疗的 36 h行亚叶酸钙( CF) 解救 ，首次 75 mg/ m2 静脉滴注，以后 15mg/ m2，3 h/次，共5次，然后 15mg/m2，6 h/次，4 次/d ，共 10 次 ， 总量210mg/ m2。化疗第6天时患儿发生严重口腔溃疡，疼痛剧烈无法忍受，溃疡融合成片，口腔黏膜大面积脱落，两颊和口唇肿胀，不能进食，同时出现发热，体温40℃，血常规检查三系细胞减少，血常规WBC 0.50×109/L，GR 60.00%，RBC2.10×109/L，HGB 80.20g/L，PLT 76.60×109/L。鼻黏膜也出现溃疡，流血不止，用明胶海绵止血。诊断：继发性全血细胞减少症，口腔感染，败血症。
2主要治疗经过和药学监护
在了解相关情况后，临床药师制定了监护目标。首先是查清药品用量、质量以及治疗方案有无问题;其次协助临床监测MTX浓度;然后做好临床药物监护工作，做好用药教育和咨询。
2.1药学监护1：治疗方案和药物质量的监护：甲氨蝶呤在日光、高温、高湿条件下不稳定。药物临床使用溶解稀释后，水溶液不稳定，光照加速反应。所以在滴注的过程中应尽量避光。临床药师了解到护士是在配药室选用0.9%氯化钠注射液500ml溶解本品的，MTX浓度掌握在1%~2%，滴注时避光滴注。因药量是按体表面积计算的，最大量可以每次用到5g / m2，因为该患儿第1次用大剂量甲氨蝶呤，医生按保守量给药，药量没有问题。同一批治疗的患儿没有出现这种症状，说明药品质量没有问题。
2.2药学监护2：协助临床监测MTX浓度。鉴于患者每次滴注MTX 3g/m2后出现的不良反应具有出现快、早，且较严重，药师建议需进一步了解体内是否还有MTX存在，应立即测定血药浓度，患者遂于第3天上午抽血(注射MTX后8d)送检，血药浓度结果显示为1.98μmol/L。该结果无法解释MTX 经体内代谢168h后仍有MTX没有代谢并排出体外。按MTX血药浓度检测要求，停药后 72h血药浓度应低于0.1μmol/L。临床药师及时将结果报告主管医师，怀疑此次患者严重不良反应可能与患儿体内甲氨蝶呤排泄延迟有关。临床药师建议临床延长解救方案执行时间。用CF解救，剂量为15mg/m2，首剂静脉注射，后予口服或肌内注射，6h/次，解救至MTX血药浓度低于0.1μmol/L 。临床药师在解救方案执行以后，定期为患者进行血药浓度检测，跟踪血药浓度变化情况，患者血中MTX浓度从入院后第8天开始缓慢降低，至第12天降至0.06μmol/L，从注射药物后患者血中MTX降到检测不出历时超过16d。
MTX是一种细胞毒性抗叶酸代谢的化疗药物，他通过抑制细胞中的二氢叶酸还原酶，从而特异性抑制脱氧核糖核酸(DNA)合成，发挥抗白血病细胞作用。一般剂量的MTX给药，极少能透过血脑、血睾屏障，不能达到治疗效果，因此需要使用高剂量甲氨蝶呤(HDMTX)进行化疗。但是HDMTX在抑制白血病细胞的同时也会抑制正常细胞，引起全身较多的不良反应，如会出现消化道反应、黏膜损伤、肝功能损害、肾功能损害等不良反应，甚至造成心脏毒性和致死性骨髓抑制[1] ，并且MTX 高浓度维持时间越长，MTX毒性作用发生率越高。徐卫群等研究显示[2] ，MTX排泄延迟的患者其血小板减少、口腔黏膜损害明显增加。本例患儿第8天测得MTX药浓度为1.98 μmol//L，到第12天测得的血药浓度为0.06 μmol/L，该患儿属于排泄延迟。
2.3药学监护3：化疗期间对患者进行宣教，提供药学技术服务：为了做好药学监护工作，临床药师制定监护计划，每天到病房参加巡视，做好药历记录。针对口腔溃疡用无菌氯化钠溶液冲洗后，喷涂金因肽，针对粒系和血小板减少注射粒细胞集落刺激因子和血小板生成素，应用广谱抗菌药泰能和抗真菌药氟康唑。在治疗前尽可能让患儿处于比较良好的身体状态，做好水化、碱化，消化道反应明显患儿应加大静脉补液量，保护皮肤黏膜和肝功能。临床药师建议，在化疗前后给予止吐药，以减轻胃肠道反应，同时鼓励患者少食多餐，多食高热量、高蛋白、高维生素和低脂肪的食物，使其顺利度过化疗期[3] 。经过上述治疗后，患儿口腔溃疡好转，体温恢复正常，血象恢复正常。
3小结
从成功救治的经验可以看出，明确诊断，及早采取解救方案，在解救过程中一直持续检测血药浓度至检测水平以下，是MTX解救过程中重要一环，他能为临床解救治疗提供很好的依据，对临床医师判断病情变化提供技术指导。
4参考文献
[1] 陈渝军，林晶，周军，等.甲氨蝶呤的血药浓度对亚叶酸钙用药方案的指导作用[J] .中国新药与临床杂志，2005，24(2)：134.
[2] 徐卫群，汤永民，方澄清，等.大剂量甲氨蝶呤治疗儿童急性淋巴细胞白血病排泄延迟分析[J] .中华血液学杂志，2005，26(1)：15.
[3] 吴秀兰，徐彧.大剂量甲氨蝶呤治疗急性淋巴细胞白血病的护理[J] .家庭护士，2008，6(3)：603.
