急性心肌梗死患者入院时心率水平与死亡率相关性分析

　　作者：罗建华,黄征　　作者单位：浙江省嘉善县中医院心内科 嘉善 314100

　　【摘要】目的：观察急性心肌梗死(AMI)患者入院时心率水平与住院期间死亡率的关系。方法：2003～2008年在我院住院的ST段抬高AMI患者156例，根据入院时心率分为心率<80次/min组、心率80～90次/min组及心率>90次/min组，分别记录左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、左室射血分数(LVEF)及住院期间的死亡例数。结果：心率>90次/min组及心率80～90次/min组患者前、侧壁心肌梗死发生率均高于心率<80次/min组(P均<0.05)。心率>90次/min组和心率80～90次/min组患者LVEDD均高于心率<80次/min组;心率>90次/min组的LVESD明显高于心率80～90次/min组及心率<80次/min组;而心率>90次/min组LVEF明显低于心率80～90次/min组及<80次/min组。156例患者住院期间死亡15例(9.6%)。心率>90次/min组死亡率20%(5/25)，明显高于心率80～90次/min组的12.5%(P<0.05)和心率<80次/min组的6.1%(P<0.01)。结论：入院时心率增快是AMI患者住院期间发生死亡的强预测因子。

　　【关键词】 心肌梗死,入院心率,病死率,相关分析

　　Abstract Objective:To discuss the relationship between the heart rate(HR) on admission and mortality of acute myocardiol infarction (AMI) patients. Methods:A total of 156 AMI patients with ST segment elevation treated at our hospital from 2003 to 2008 were studied. According to the HR on admission, they were assigned to less than 80 heartbeats per minute group, 80-to-90 group, and more than 90 group. Left ventricular end-diastolic diameter(LVEDD), left ventricular end-systolic diameter(LVESD), left ventricular ejection fraction (LVEF) and death number during admission were measured and recorded.Results:No difference was found in age, gender, history of smoking, hypertension and diabetes among the 3 groups(P>0.05). Incidence of anterior and lateral myocardial infarction in the more than 90 and 80-to-90 heartbeats groups was higher than that in the less than 80 heartbeats group (P<0.05). The Patients in the less than 80 heartbeats group had shorter LVEDD compared to the other 2 groups. The more than 90 heartbeats group had longer LVESD but lower LVEF compared to the other 2 groups. The overall mortality was 9.6% (15/156). The mortality was 20%(5/25) in the more than 90 heartbeats group, which was much higher than the 12.5%(P<0.05) in the 80-to-90 group and 6.1% (P<0.01) in the less than 80 group.Conclusion:The increased HR on admission is a predictive factor for the death of AMI patients during admission.

　　Key words myocardial infarction heart rate on admission mortality correlation analysis

　　心率是心血管病发病率和病死率的强预测因子[1]。我们对156例急性心肌梗死(AMI)患者入院时的心率水平与住院期间死亡率关系作回顾性分析，报道如下。

　　1 临床资料

　　选择我院2003年3月～2008年6月期间住院的急性ST段抬高性心肌梗死患者(发病1个月内)156例，男116例，女40例。AMI诊断标准：必须至少具备下述三条标准中的两条：①持续性胸痛≥30min;②心电图的动态演变并伴有ST段抬高呈弓背向上型≥30min;③心肌坏死血清标记物浓度的动态改变：肌酸激酶(CK)和(或)肌酸激酶同功酶(CKMB)超过2倍正常值。排除入院时心率<50次/min患者。根据入院时心率水平分为：心率<80次/min组99例，心率80～90次/min组32例，心率>90次/min组25例，三组临床资料见表1。三组患者吸烟史、高血压史、糖尿病史、住院期间应用血管转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、阿斯匹林及硝酸酯类药物情况均具有可比性;患者入院前均未接受再灌注治疗。表1 三组临床资料比较例(略)

　　2 方 法

　　入院后三组患者均接受药物再灌注治疗。尿激酶(UK)150万IU用10ml生理盐水溶解，再加入5%～10%葡萄糖液100ml中，30min内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时，皮下注射肝素7500U，每12小时1次，持续3～5天。冠状动脉再通判断指征：①输注溶栓剂开始后2小时内，在ST段抬高最显著的导联上ST段迅速回降≥50%;②输入溶栓剂开始后2～3小时内胸痛基本消失;③输入溶栓剂后2～3小时内，出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失，或下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞;④血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内或CK 16小时以内。具备上述4项中2项或以上者考虑再通，但第2与第3项组合不能判定为再通[1]。溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。

　　详细记录患者性别、年龄、吸烟史、饮酒史、既往病史、入院诊断、入院时血压、心率水平、各项生化检查结果、超声心动图结果、药物应用情况，住院期间死亡例数及死亡原因。

　　统计学分析：应用SPSSl5.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，应用logistic回归分析对影响病死率的相关因素进行统计学分析。P<0.05为差异有统计学意义。

　　3 结 果

　　3.1 三组再灌注成功率及药物应用情况

　　心率>90次/min组再灌注成功率及住院期间他汀类药物的应用明显低于心率<80次/min组(P<0.05)，见表2。表2 三组再灌注成功率与药物应用情况例(略)

　　3.2 三组超声心动图结果及病死率

　　心率>90次/min组和心率80～90次/min组患者左室舒张末期内径(LVEDD)均高于心率<80次/min组(P<0.05);心率>90次/min组左室收缩末期内径(LVESD)也明显高于心率80～90次/min组和心率<80次/min组(P<0.05);而心率>90次/min组左室射血分数(LVEF)也明显低于心率80～90次/min组和心率<80次/min组(P<0.05)，见表3。表3 三组患者超声心动图检查结果(略)

　　3.3 影响病死率因素的logistic回归分析

　　在校正了其他危险因素之后，住院期间病死率的独立危险因素有：性别、吸烟史、高血压病史、糖尿病史、入院后成功再灌注治疗、入院时舒张压过低、心率增加、血糖升高及LVEF降低等，入院时心率增快是住院期间病死率的独立危险因素，见表4。表4 影响病死率因素的logistic回归分析(略)

　　4 讨论

　　AMI患者常出现心理反应，交感神经系统(SNS)过度激活，临床多表现为心悸、焦虑、抑郁等。交感神经系统过度激活会进一步加重心肌缺血并造成心率加快、心室重构，最终导致心力衰竭。而心率增快又会增加心肌耗氧，促使梗死范围扩大、延展，由此构成恶性循环。因此，心率增快一方面代表了疾病的严重程度，另一方面体现了交感神经激活程度，对心脏的结构与功能均产生不利的影响。对于AMI患者，心率是既简单又非常有用的危险分层指标，尤其在基层医院，由于缺乏急症介入的有效条件，可通过观察心率这一表面体征，密切观察心率的变化，认识病情的严重程度，从而指导临床治疗[2]。

　　本组资料显示，入院时心率快的患者前、侧壁心肌梗死发生率较高，而前壁梗死范围多较下壁心肌梗死大，提示心率增快可预示心肌梗死面积更大。随着心率的增快，LVEDD及LVESD均明显增加，而LVESD增加更显著，使LVEF明显降低，心功能下降，心率在90次/min以上时，LVEF最低，心功能下降也最明显。入院时心率超过80次/min时，住院期间病死率即有显著增加，而超过90次/min时则病死率更加显著。入院时心率超过80次/min时，药物溶栓的冠脉再通率也明显低于<80次/min。以上结果表明AMI患者入院时心率增加，心室重塑更明显，心功能更差，心肌梗死面积更大。疾病进展更快，直接影响着患者住院期间病死率。有一项研究发现，将急性心肌梗死患者进一步分为无心力衰竭和轻、中、重度心力衰竭组后，心率快慢仍是死亡率的重要预报因素。轻至中度心力衰竭患者中，入院时心率>90次/min者死亡率要比心率<70次/min者高2～3倍。临床医生一定要认识到急性心肌梗死患者最佳的预后指标是入院时的心率快慢而不是Q波的范围或ST段偏移的程度[3]。

　　回顾性临床多因素分析显示，在校正了其他危险因素之后，入院时的心率水平是影响AHI患者住院期间病死率的独立危险因素(P=0.005)，提示AMI后心率与预后有直接相关。β受体阻滞剂阻断交感神经系统(SNS)过度激活，减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，有效预防心室颤动和心脏性猝死，降低急性期病死率有肯定的疗效，对心肌梗死高危人群即大面积或前壁梗死患者治疗益处最大，而心率评价是β受体阻滞剂应用是否达标的最直接指标。美国ACC/AHA在2004年ST段抬高AMI指南中[4]指出，对于没有禁忌证的AMI 患者应及早常规使用β受体阻滞剂，在二级预防中所有心肌梗死患者都应无限期终身使用β受体阻滞剂，应用的剂量应以心率降低到60～70次/min为基本要求。因此，AMI患者入院后应尽早开始控制心率，抑制心室重构，最大限度地保护心脏功能，降低心力衰竭的发生率。

　　【参考文献】

　　1 黄元铸.心率与心血管病危险性.中华心血管病杂志，2005，33：388389.

　　2 吴学思.心率在心血管疾病中的意义.中华内科杂志，2006，45：601602.

　　3 Antman EM，Anbe DT，Armstrong PW，et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction：A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guide -lines(Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of patients with acute myocardial infarction).J Am Coll Cardi01，2004，44：E1E211