冠状动脉移植术和介入术后患者监护拔牙的临床观察

　　作者：景晓婷　李荣华　李宏斌　冯海　　作者单位：天津市，天津医科大学研究生院;天津市第一中心医院口腔科

　　【摘要】 目的　探讨对经冠脉血管重建(CABG)与冠脉介入术(PCI)患者安全实施拔牙手术的途径和方法。方法　设定2病种在牙科手术和围手术期的安全基线，确定可施行手术观察组的入组条件。对每一拔牙手术需求患者进行术前评估，对其中较重病种给予药物治疗干预，根据评估的结果决定是否入组进行监护手术，依据各病种病情特点确定术后观察和随访原则。结果　CABG患者44例次，评估后符合入组条件41例次，安全施行拔牙手术39例次，占入组患者95.12%;PCI患者267例次，79例做安放支架前患心肌梗死，评估入组患者245例次，安全实施手术240例次，占入组患者97.95%。结论　本研究制定的方法和路径对CABG和PCI患者实施拔牙手术安全可靠。

　　【关键词】 冠状动脉搭桥术;冠状动脉介入术;心电监护;拔牙

　　【Abstract】　Objective　To explore the way and safety of tooth extraction under ECG monitoring in the patients after the operation of coronary artery bypass grafting(CABG)or percataneous coronary intervention(PCI).Methods　The safe baseline in dental operation and at perioperative period for two kinds of diseases was set，and the condition of enrolling into operation observation group was determined.The preoperative evaluation for every patient who needed tooth extraction operation was carried out，furthermore，the medication intervention was given to the more severe cases，then，according to the evaluation results，the patients were decided whether they could be enrolled into the group to be performed for the monitoring operation，and according to the characteristics of pathogenetic condition in different diseases，the principles of postoperative observation and follow-up were decided.Results　CABG was performed in 44 patients，in whom 41 patients met the condition of enrolling into the operation observation group after they were evaluated，among them 39 patients were performed for safe tooth extraction operation，which accounted for 95.12%.There were 267 patients who underwent PCI，of whom 79 patients suffered from myocardial infarction before placing stents.245 patients were enrolled into the observation group after they wee evaluated，of whom 240 were operated safely，which accounted for 97.95% of the patients in the observation group.Conclusion　The method and pathway established by this investigation is safe and reliable for the patients who need to undergo tooth extraction after CABG or PCI.

　　【Key words】　coronary artery bypass grafting;PCI;ECC monitoring;tooth extraction

　　经冠脉血管重建(CABG)与冠脉介入术(PCI)是近年来临床常用的冠脉血运重建方法，冠脉血运重建术已在逐步趋于普及。口腔科需行拔牙手术的经血运重建的患者的数量应运而生[1]。对已施行冠脉血运重建的患者研究拔牙的危险性问题，尚少见报道。本研究证明在术前设立合理的评估入组条件，在术中预防各种并发症如心绞痛等确保患者的生命安全的发生是最重要的，心电监护拔牙在拔牙手术中的广泛应用对于监测患者生命体征以确保患者的生命安全具有重要意义。天津市第一中心医院口腔科与心脏内科充分协作开展心电监护拔牙，在术前、术中、术后采取一系列有效措施保障患者术中术后的生命安全。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　1.1.1　观察组：对我院口腔科2007年3月至2011年6月需拔牙的60岁以上的患者进行心电监护下拔牙。其中共接诊CABG术后老年患者44例次，符合入组条件者41例次，入组病例2例因在手术室出现禁忌情况取消或推迟手术(1例心绞痛加重，1例频繁室性早搏)。实施拔牙术患者39例次(CABG组)，年龄61～80岁，平均年龄(71±5)岁。接诊PCI术后老年患者267例(PCI组),79例安放支架前患心肌梗死，经术前检查和评估入组患者245例次，入组患者注射麻药后和手术中因血压过高(4例次)、较严重的室性早搏(1例次)而推迟手术，实施手术240例次(PCI组)，占入组患者97.96%，男197例，女43例;年龄60～82岁，平均年龄(71±6)岁。心电监护数据随机选择60例患者列表入组。评估条件：①正常服用心血管药物;②心绞痛小于Ⅱ级;③心功能≤Ⅱ级;④BP≤170/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);⑤室性早搏限于1、2级;此外房颤患者心室率不大于100次/min;年龄≥80岁者，危险因素≥2项者，应进一步考虑入组。最终符合入组条件者99例患者共127颗患牙，其中牙周病所致Ⅱ～Ⅲ度松动牙76颗，牙体牙髓病导致无法治疗修复残根、残冠29颗，慢性根尖周炎患牙15颗，劈裂牙7颗。见图1。图1　观察组患者的拔牙原因及所占百分比

　　1.1.2　对照组：在我科监护拔牙患者符合1979年WHO冠心病诊断标准但并未发生过心肌缺血的患者中随机选择60例作为对照组，年龄60～85岁，平均年龄(72±7)岁。

　　1.2　材料与仪器

　　心电监护仪为美国产CP1200 1-A型监护仪。手术常规预备抢救除颤器、氧吸入、急救药物和急救用品等各种抢救设施。

　　1.3　方法

　　拔牙进行提前预约，因晨起6∶00至12∶00时交感神经活动增加，机体应激反应增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增加[2]，一般于下午进行手术，以备生理和心理上的准备充分，并嘱患者术前勿饱食和空腹。

　　在术前充分了解患者的身体状况，排除手术禁忌症，术前静息20 min以上。血压控制在收缩压<150 mm Hg，舒张压<90 mm Hg，所有患者均有一名心脏内科医师进行心电监护和记录。局麻药物除下颌第二、第三磨牙用利多卡因(不含副肾)行

　　下牙槽神经阻滞麻醉外，一般用阿替卡因行局部浸润麻醉，对于精神紧张的病人行阻滞麻醉前用2%地卡因对注射点行表面麻醉，片刻后再行穿刺注射。对局部有慢性炎症者可采用两种麻醉方法联合应用，所有病例均要求麻醉效果完全满意，牙科手术在完全无痛下进行。对于患者的血压、心率、心电图缺血性S-T、T改变情况和胸闷、心悸等自觉症状进行全程动态观测和记录。

　　术中如出现如下情况考虑终止手术：(1)患者自觉胸痛、呼吸困难、眩晕或诱发心绞痛;(2)手术中心率超过120次/min或心率波动范围超过30次/min;(3)血压高于185/110 mm Hg或收缩压升高>35 mm Hg及下降10 mm Hg以上;(4)手术中心电图检测ST段下移≥0.1 mV或上升≥0.2 mV;(5)手术中出现严重的心律失常。每位患者一次拔牙不超过三颗，手术时间不超过20 min。

　　1.4　统计学分析

　　应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以x-±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　CABG组与对照组手术前后血压、心率比较

　　CABG术后患者的收缩压术前和术中的变化范围与对照组的术前和术中的变化范围差异有统计学意义(P<0.05);收缩压术后和术前的变化范围差异无统计学意义(P>0.05);舒张压、心率的术前和术中变化范围与对照组的相比差异无统计学意义(P>0.05)，手术后患者5 min收缩压、舒张压和呼吸心率平稳，未出现主观不适感觉。见表1。

　　2.2　PCI组与对照组手术前后血压、心率比较

　　PCI术后患者的收缩压术前和术中的变化范围与对照组的术前和术中的变化范围差异有统计学意义(P<0.05);收缩压术后和术前的变化范围差异无统计学意义(P>0.05);舒张压、心率的术前和术中变化范围与对照组的相比差异无统计学意义(P>0.05)，手术后患者5 min收缩压、舒张压和呼吸心率平稳，未出现主观不适感觉。见表1。手术后患者在候诊室观察40 min以上，无异常情况离院。表1　CABG、PCI组与对照组血压、心率变异值比较

　　2.3　2组观察组和对照组的拔牙率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。表2　CABG与PCI患者与对照组实施手术率比较

　　2.4　2组观察组麻醉与手术过程中收缩压升高最高值达28 mm Hg，舒张压最高升高最高达14 mm Hg，心率加快最高5次/min，但变化均值与对照组相比均差异无统计学意义(P>0.05)。见图2。图2　CABG、PCI组与对照组的血压、心率比较

　　3　讨论

　　由于不熟悉经CABG和PCI的冠心病患者的病理情况且少见其实施牙科手术的相关报道，口腔科医生往往将其视为拔牙手术的绝对禁忌症[3]。患者的牙周炎、根尖周炎等牙痛影响饮食，并进而影响服用心血管药物，这类患者解决牙病痛的要求常较迫切，牙科手术在很多冠心病患者表现常类似于《美国心血管疾病患者费心脏手术指南》中所言及的难以推迟的急症或亚急性手术[4]。但是该指南各版并不包括有关牙科手术的内容。

　　CABG是应用旁路移植血管手段治疗冠心病，改善阻塞的冠状动脉的心肌血供，但是术后移植的血管也可能出现再次阻塞; PCI是通过周围血管送入球囊导管或其他器械，解除冠状动脉闭塞或狭窄，使冠状动脉血流恢复，但由于血液的异常状态没有改变，术后可能存在再次狭窄。这是在对血液重建患者为行监护拔牙手术进行评估入组时应尤其注意观察、鉴别的情况。

　　所以，在评估鉴定CABG患者是否入组时，应详细询问及检查搭桥术后是否有活动性心绞痛及发生频率，是否有活动后心慌、气短的表现和严重程度;包括阿司匹林等的冠心病用近期药情况，即服用、不服用或不规则服用，按照本研究设立的入组条件，区别入组，防止拔牙术中及术后心肌梗死和严重心律失常的发生。PCI患者手术6个月后局部刺激消失，宿主对于支架的排异反应减弱3，抗凝药物的使用是进行拔牙术首先考虑的因素，对于凝血时间过长者(>5 s)应慎重入组。

　　由于患者的应激反应、情绪紧张、麻醉及手术操作刺激，本文观察组病例显示患者收缩压在术中增高，但升高幅度显著小于对照组;舒张压和心率的变化幅度与对照组相比较并无显著差异。可能原因是：观察组患者的心功能有不同程度的受损，应激反应幅度减小;但也可能说明，冠心病患者在医护人员的特殊呵护下，心理放松，应激反应相对较小，从而给安全实施拔牙手术创造了条件[5,6]。本文观察组患者手术后各项观察值在术后15 min基本恢复至术前水平，与对照组无显著差异;心电图表现并未出现新的ST段压低或原有的ST段压低加重表现，表明在合理的麻醉下，一般的拔牙手术并不会对CABG和PCI患者心肌血运造成较大负担。

　　本文很注重患者包括规范服用阿司匹林的冠心病用药情况，要求不准在拔牙手术前停用阿司匹林。因若仅以CABG和PCI患者的用药情况进行对比观察例数较少，本文未行对比统计。但本文CABG和PCI患者均持续服用阿司匹林，因手术中止血措施得当并适当延长术后科室的观察时间，术后并未发生严重出血患者。所以笔者认为：为保证患者的心血管安全，不应在拔牙手术前停用阿司匹林。

　　本组拔牙患者牙周炎占59%，且其他患者也不同程度地合并牙周炎。研究表明，牙周病与冠心病具有相关性[4,5]，牙周炎患者炎症标志物血清C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)是冠心病发病的直接致病因素，而去除牙周病患牙病灶并修复患牙可以改善血管内皮功能。拔除患牙，除解除痛苦并改善生活质量外，对患者冠心病的治疗，亦不无裨益。

　　本研究结果显示，按照经CABG和PCI患者拔牙手术前评估设立的入组条件即：BP≤170/100 mm Hg，心绞痛小于Ⅱ级，心功能≤Ⅱ级，室性早博限于1、2级，房颤患者心室率不大于100次/min，大部分患者可以安全手术，实施手术率与对照组无显著差异。换言之，本课题经评估摒除CABG和PCI患者实施牙科手术的较重大的危险因素，初筛出的患者可进一步于监护下根据其心血管的具体情况实施拔牙手术。

　　【参考文献】

　　1　Nosadini R，Tonolo G.Relationship between blood glucose control，patho-genesis and progression of diabetic nephropathy.J Am Soc Nephrol,2004,15(Suppl 1)：S1-S5.

　　2　杨跃进主编.华伟阜外心血管内科手册.第1版.北京：人民卫生出版社，2006.162.

　　3　Xue ZX，Cui T，Hou Ret.Prevalence of dental anxiety in 144 patients with cardiovascular diseases before tooth extraction.Zhonghua Liu Xing Bing XueZa Zhi,2004,25：531-533.

　　4　殷恺.牙周炎与心血管疾病的相关性.天津医药，2008,36：985-988.

　　5　丁志雄，郑德源，顾章榆.缓慢型心律失常心脏起搏患者心电监护拔牙的临床经验.中国口腔颌面外科杂志，2009,7：559-561.

　　6　Persson GR，Pettersson T，Ohlsson O，et al.High-sensitivity serum C-reactive protein levels in subjects with or without myocardial infarction or periodontitis.J Clin Periodontol,2005,32：219-224.