右室心肌梗死21例临床观察
发表时间：2012-04-28 浏览次数：446次
作者：魏红艳 作者单位：1.济宁医学院第二附属医院 内科，山东 济宁 272051;2.山东省济宁市中区妇幼保健院 口腔科，272037
【摘要】目的 探讨单纯右室心肌梗死的诊断及治疗体会，以降低病死率、误诊率及提高治愈、好转率。方法 收集我院1997年1月～2007年6月收治的单纯右室心肌梗死21例患者的资料，对其临床特点，心电图等进行回顾性分析。结果 单纯右室心肌梗死发生率低，心电图表现特殊，容易误诊及漏诊。结论 熟悉右室心肌梗死的症状和体征，了解其特殊的心电图表现，及时准确做出诊断，是提高患者的诊断率，治愈率，减少病死率的主要手段。
【关键词】 右室心肌梗死
急性心肌梗死尽管发病率较低约占心肌梗死发生率的12%左右，特别是单纯右室心肌梗死发生率更低。因其特殊的临床表现及心电图表现，容易误诊及漏诊。因此了解右室心肌梗死的症状和体征，仔细分析心电图，及时、准确做出诊断是提高患者的诊断率、治愈率，减少病死率的主要手段。现就我院1997年1月～2007年6月收治的单纯右室心肌梗死21例进行分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组21例，男16例，女5例。年龄40～86岁，平均年龄58岁。21例中出现典型心前区疼痛者15例，其中7例出现濒死感;胸闷、气短12例;少尿5例;颈静脉怒张3例;无典型心前区疼痛者6例;肝肿大3例;下肢浮肿2例。心电图：窦性心动过速12例，完全性右束支传导阻滞6例，频发房早4例，窦性心动过缓3例;二维超声心动图：可见右室壁活动异常13例，右室射血分数下降9例，右室扩大4例。合并冠心病8例，高血压5例，糖尿病3例，脑梗塞1例。
1.2 入组标准
(1)有心肌梗死的临床表现：心前区疼痛，濒死感，胸闷，气短，低血压，少尿、颈静脉怒张等表现。(2)右胸导联V3R、V4R、V5R呈QS型，ST段招高≥0.1 mv 及STT动态演变。(3)心肌酶谱升高并符合心肌梗死的演变曲线。(4)心电图其它导联未见病理性Q波。
1.3 入院时血压及心脏功能
21例患者中低血压7例，其中2例原为高血压患者，休克4例，血压正常10例。右心衰竭6例。
1.4 治疗及预后
本组按急性心肌梗死常规治疗效果较差，低血压及休克患者给予扩容及加用多巴胺，多巴酚丁胺治疗，低血压患者病情得到缓解。有7例患者应用小剂量的硝酸甘油发生显著的低血压，停用硝酸甘油后症状得到控制。5例应用硝酸甘油，胸痛症状无明显减轻。有2例患者因拒绝输液，后出现心源性休克死亡。1例出现Ⅲ度房室传导阻滞死亡。
1.5 误诊及漏诊情况
有4例误诊为冠状动脉供血不足，3例误诊为心律失常。1例误诊为心肌炎。
2 讨论
以前认为右室心肌梗死无重要的临床意义，加之单独出现的右室心肌梗死较少见，因此到目前为止尚无统一的诊断标准。由于一些医生对右室心梗的认识不足，门诊检查时很少做右心导联检查，故早期诊出率很低，漏诊率很高。右室心肌梗死是发生在供应右心室的相应血管(一般是右冠状动脉主干闭塞所致，少数为左回旋支闭塞，致血流中断，而引起的急性心肌梗死。由于右室与左室下壁和后壁为同一支冠脉供血，所以右室梗塞常合并下壁和后壁心肌梗死，而单纯右室心肌梗死在临床上很少见。有文献报导[1]：经尸体解剖证实有心肌梗死患者单纯右室心肌梗死发生率3%～5%，本院自1998年以来共收治急性心肌梗死患者673例，单纯右室心肌梗死发生率为3.1%，与文献报导一致。
2.1 心电图表现
当右室后壁梗死时V3R～V4R可出现病理性Q波或QS波，ST段抬高及T波倒置。如V1和V2无类似改变，V3R～V4R的改变可诊断为右室后壁梗死[2]。V4R、V5R、V6R任何一个或几个导联ST段抬高0.1 mv以上，对右室心肌梗死的诊断有高度的敏感性和特异性[1]。右室心肌梗死常规心电图很难检出，因右室壁相对左室壁薄，其动态变化较快，典型心肌梗死ST段的动态演变多发生在急性右室心肌梗死的早期。持续时间有50%的患者在10～18 h内降至等电位线[3]。本组21例患者其中有9例患者未发现ST段抬高，有2例出现胸导联ST段压低，而症状及心肌酶谱符合心肌梗死的演变过程。所以在心肌梗死的早期在做常规12导联的基础上应加做V3R～V5R及V7～V9，以免漏诊。
2.2 心律失常
本组病例中有6例出现完全性右束支传导阻滞，3例出现窦性心动过缓。窦房结的供血60.9%来自右冠状动脉，房室结90.3%自右冠状动脉，因此急性右室心肌梗死常易并发缓慢性心律失常[4]。因此，对有低血压、心前区疼痛、濒死感，特别是老年人突发心力衰竭、休克、心律失常尤其是窦性心动过缓、房室传导阻滞、束支传导阻滞、窦性停搏等缓慢心律失常者，应加做V3R～V5R及V7～V9，并查心肌酶谱，对有明显异常者应高度怀疑右室心梗。
2.3 治疗
急性右室心肌梗死往往伴有心力衰竭、心排血量下降、低血压等症状，其治疗主要以补充血容量，增加右室前负荷和心输出量为主。本组患者有7例出现低血压，6例出现心力衰竭。4例出现休克。经给予低分子右旋糖酐、葡萄糖液及生理盐水扩容，多巴酚丁胺或多巴胺升压等药物治疗后病情得到改善。有7例患者应用小剂量的硝酸甘油发生显著的低血压，5例应用硝酸甘油，胸痛症状无明显减轻。因为硝酸甘油扩张静脉系统作用较强，造成前负荷的过度下降，可进一步降低血容量，因此右室梗塞的患者，忌用硝酸甘油。可用平衡血管扩张剂，如硝酸钠，可减轻心脏前后负荷，增加心排血量。利尿剂一般不主张用，以免降低血容量及左室充盈压、加重休克。
综上所述，熟悉常规12导联右室心肌梗死的心电图的改变，并及时加做V3R～V5R及V7～V9，观察心电图的动态演变过程，结合临床症状及心肌酶谱的动态观察，是提高右室心肌梗死早期诊断及提高治愈率的关键。
【参考文献】
[1]徐惠芬，杜奇容，译.急性心肌梗死[A].Braundwald(美)，主编.心脏病学[M].陈灏珠，主译.第5版.北京：人民卫生出版社，2001.10731122.
[2]胡修竹，严宏丽，刘 黎.以心动过速为首发症状的右心室梗死1例[J].中国实用内科杂志，2002，22(12)：731.
[3]孙慧英，包玉倩，曾昭瑞.急性心肌梗塞合并右室梗塞36例报告[J].临床心血管病杂志，1996，12(4)：248.
[4]林立新.急性心肌梗死的心电图诊断[J].心电学杂志，1999，18(3)：186.
