深静脉穿刺置管并发症的分析

　　作者：蒋逸风,陆传新,沈彬　　作者单位：解放军第四一一医院心血管内科， 上海 200081

　　【摘要】目的探讨深静脉穿刺置管术并发症及处理对策。方法：通过对1 862例次深静脉置管结果的回顾性分析，探讨并发症的原因及其处理措施。结果：深静脉穿刺成功率99.7%，共发生相关并发症128例次(6.8%)。其中，心律失常28例次(1.5%)，穿刺点异常出血51例次(2.7%)，气胸2例次(0.1%)，误穿动脉38例次(2.0%)，死亡1例。在长时间留置管的1 074例次中，感染56例次(5.2%) ，深静脉导管堵塞39例次(3.6%)。结论：深静脉穿刺置管术具有一定的风险，需从多方面、多环节予以防范。

　　【关键词】 中心静脉,置管术,并发症

　　Abstract： Objective： To investigate the complications of central venus catheterization and the method of treatment. Methods： 1 862 cases undergone central venus catheterization in our hospital were analyzed retrospectively for exploring the causes of complications and the way to deal with. Results： The successful rate of catheterization was 99.7%. All kinds of complications occurred in 128 cases(6.8%), including in 28 cases of arrhythmia(1.5%), 51 cases of local hemorrhage(2.7%), 2 cases of pneumothorax(0.1%), 38 cases of puncturing the artery by mistake (2.0%), 1 case died;56 cases of infection(5.2%) and 39 cases of occlusion of catheter(3.6%) among 1 074 cases long-time preserved. Conclusion： Central venus catheterization has certain risk, more attentions should be paid to prevent from the occurrence of complications in various ways.

　　Key words:central venus; catheterization; complication

　　深静脉穿刺置管在临床应用愈来愈广泛，可用于大量快速静脉补液、中心静脉压监测、血液透析、临时和永久心脏起搏器电极植入、心律失常射频消融术等。美国每年深静脉置管超过500万例[1]。然而，深静脉穿刺和置管过程中并发症时有发生，有些比较严重，甚至致命。笔者总结1 862例次深静脉置管的结果，分析并发症的发生率及其原因，探讨预防、减少并发症的发生及其处理方法。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料

　　本组患者为1998年1月至2008年12月在本科实施心脏起搏器安置术者、心律失常射频消融术者，本科及其他临床科室实施深静脉穿刺置管的危重患者，共1 862例次，其中男性1 034例次，女性828例次，平均年龄75.5(13～94)岁。穿刺指征：心脏起搏器电极植入(420例次)、心律失常射频消融(368例次)、危重患者中心静脉压监测(15例次)、深静脉置管输液(1 059例次)。深静脉置管途径：锁骨下静脉(1 392例次)、颈内静脉(139例次)、股静脉(331例次)。

　　1.2 操作方法

　　操作均由有执业医师资格的心血管内科医师完成，均采用Sheldingers方法。中心静脉导管和穿刺器械包括B.BRAUN公司、Arrow公司、强生公司、圣犹达公司和北京天地和协公司产品。心脏起搏器安置术、心律失常射频消融术中，根据手术要求行锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉穿刺置管;大量或外周静脉输液困难而行深静脉置管者，首选锁骨下静脉，其次为颈内静脉或股静脉穿刺。

　　2 结 果

　　首选深静脉穿刺成功1 722例次，成功率92.5%;改部位穿刺成功135例次，成功率7.2%;总成功率99.7%，放弃穿刺置管5例次。心脏起搏器安置和心律失常射频消融术多为临时置管，手术结束时拔除;大量或外周静脉输液困难而深静脉置管平均12.8(1～33)d。共发生深静脉置管相关并发症128例次，并发症发生率6.8%。其中，心律失常28例次(1.5%)，穿刺点异常出血51例次(2.7%)，气胸2例次(0.1%)，误穿动脉38例次(2.0%)，死亡1例。在长时间留置管的1 074例次中，感染56例次(5.2%)，深静脉导管堵塞39例次(3.6%)。

　　3 讨 论

　　深静脉穿刺置管的并发症可分为穿刺即刻并发症和后期并发症，即刻并发症包括心律失常、误穿动脉、穿刺点异常出血、气胸等，后期并发症包括感染、深静脉导管堵塞等。

　　3.1 穿刺即刻并发症

　　在深静脉穿刺置管即刻并发症中，心律失常较为常见，但无明显后果。通常由于导引钢丝进入血管过深，钢丝远端刺激心房、三尖瓣环、心室所致，表现为房性早搏、室性早搏、短阵房性心动过速、短阵室性心动过速，回抽钢丝后心律失常可自行消失。本组28例次心律失常多发生在操作医师行锁骨下静脉和颈内静脉穿刺置管的初期，但均无严重后果。对有经验的操作医师，导引钢丝进入静脉10 cm即刻成功置管，一般不会出现心律失常。

　　由于锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉均有同名动脉伴行，在解剖不熟悉或患者体形、体位特殊时，容易误穿动脉。文献报道误穿动脉的概率为0.5%～26.7%[2]。误穿动脉时表现为血液有节奏地从穿刺针涌向针管，颜色鲜红。一般情况下只要及时发现、及时退针，局部压迫5～10 min即可。如已置血管鞘或输液管，不宜直接拔除，可保留导管2～3周，待动脉与皮下组织建立窦道后再拔除置入的导管，局部压迫20～30 min往往可以止血，而不发生难以控制的出血。如果未能及时发现或反复误穿动脉可能出现局部血肿，如误穿锁骨下动脉或颈内动脉可能导致纵膈血肿，压迫气管，影响呼吸。本组误穿动脉38例次，发生率2%，仅2例产生较严重后果。1例为56岁肝硬化、消化道出血男性患者，血小板1.5×1010/L，误穿左锁骨下动脉退针后压迫止血无效，造成巨大血肿、纵隔血肿，血红蛋白由80 g/L降至50 g/L、血压60/40 mm Hg、休克，输血1 000 ml未见好转，导致死亡。另1例为肝硬化、消化道出血、休克患者，为大量输血、输液而行左锁骨下静脉穿刺置管，患者血红蛋白35 g/L，血小板3.0×1010/L，进穿刺针时见少量血液涌出，未见血液喷出，于是送入深静脉留置管，事后发现输液困难，并见液面随心跳波动，说明误行锁骨下动脉置管，改行股静脉穿刺置管。考虑到患者肝功能障碍、凝血功能差，锁骨下动脉不易压迫止血，予以封管留置2周后拔管，压迫止血30 min，未出现大出血现象。所以，对肝功能损害、凝血功能异常、血小板降低的患者，应避免行锁骨下静脉穿刺，可先行颈内静脉或股静脉穿刺置管，待病情改善后再行锁骨下静脉穿刺置管。

　　穿刺点异常出血多见于反复穿刺、误穿动脉、皮下扩张管进入过深、扩到静脉壁和存在凝血功能下降的患者。本组发生51例次，主要见于服用华法林规范抗凝的患者。经局部加压止血，均无严重后果。

　　气胸多见于锁骨下静脉穿刺置管，往往为穿刺损伤胸膜顶和肺所致。文献报告其发生率为1.7%～2.9%[3]。X线透视下行锁骨下静脉穿刺，可减少气胸的发生。如肺压缩小于30%，无呼吸困难，可随访观察;如肺压缩大于30%，伴呼吸困难，可行胸腔抽气减压或胸腔闭式引流排气。本组发生气胸2例次，均为COPD患者，肺压缩小于30%，无明显呼吸困难，观察1周后自行吸收。穿刺时，注射器回抽有气体是损伤胸膜和肺的最早的证据，但要注意注射器与穿刺针连接有无漏气;对COPD或机械通气患者行锁骨下静脉或颈内静脉穿刺较易发生气胸，可先行股静脉穿刺置管，待病情稳定后改锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管。

　　文献报告穿刺过程中可损伤后返神经、假性动脉瘤压迫交感神经致Horner综合征、压迫臂丛神经等并发症，多为局部解剖不熟悉，误穿神经或误穿动脉导致局部血肿所致。本组无此类情况发生。

　　3.2 穿刺后期并发症

　　临床上深静脉穿刺置管的另一主要用途为大量或长时间深静脉输液。由于导管留置深静脉内时间较长，容易发生导管相关的感染和导管堵塞等并发症。

　　深静脉导管感染较为常见，占院内感染的60%以上。在深静脉置管输液时容易发生，留置时间越长，感染的可能性越大。本组患者导管相关的感染发生率为5.2%。局部感染表现为导管局部周围皮肤或组织发生红斑、触痛、硬结或脓点脓肿;导管相关的血流感染常表现为寒颤、高热，血白细胞升高，可以引起严重后果，如心内膜炎、骨髓炎及化脓性血栓性静脉炎。对深静脉置管的患者，临床上有感染表现而无其他感染因素时，应高度怀疑中心静脉导管感染，应行血培养，拔除中心静脉导管，并留导管头端2 cm行细菌培养及药敏试验，以利于其后抗生素的选择。本组发现致病菌3株，分别为表皮葡萄球菌7例次、金黄色葡萄球菌5例次、肺炎克雷柏氏菌2例次。感染原因并非置管穿刺操作造成，多为护士更换输液操作所致。因此，为防止深静脉导管感染，除要求操作医师严格无菌操作以外，更要强调护士更换输液操作时的无菌规程。此外，深静脉导管相关性感染与穿刺部位有关，股静脉穿刺置管的发生率最高，锁骨下静脉置管的发生率最低。建议尽量使用锁骨下静脉或颈内静脉置管输液;对重新置管困难，又必须使用股静脉置管者，除全身使用抗生素外，还可使用抗生素局部封管治疗。

　　导管堵塞是导管留置过程中较常见的并发症，堵塞可发生在导管顶端的血管壁，也可以发生在导管内，多与血栓有关，也可能为药物沉积所致。早期为部分堵塞，表现为导管输液缓慢，不能回抽血液，晚期为完全堵塞，表现为既不能输液也不能回抽血液。导管相关性血栓与穿刺部位有关，以颈内静脉穿刺置管发生率最低。Hryszko等[4]报告，股静脉穿刺置管并发导管相关性血栓的发生率是颈内静脉穿刺置管的5.3倍，且随着留置时间的延长这种差别更加明显。Salgado等[5]报告，右侧颈内静脉穿刺置管导管相关性血栓明显低于左侧，这可能与左右侧头臂静脉走行及与上腔静脉的夹角不同有关。正确的封管和导管肝素化是减少导管相关性血栓发生的关键，但不能杜绝。导管堵塞早期可以使用肝素生理盐水或尿激酶冲洗，部分病例有效，也不会出现肺栓塞的临床表现;如果导管完全堵塞，唯一的办法是拔除堵塞的导管，重新置管。

　　总之，在临床上深静脉置管用途广泛，但与操作相关的并发症也时有发生。减少并发症的主要措施是根据患者的情况选择最适合的穿刺部位、熟悉穿刺部位的局部解剖、熟练掌握操作技术、严格遵守操作规程、争取患者的配合和警惕并发症的发生。

　　【参考文献】

　　[1] McKnight S. Nurse′s guide to understanding and treating thrombotic occlusion of central venous access devices[J]. Med Surg Nurs, 2004, 13(6): 377-382.

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　　[4] Hryszko T, Brzosko S, Mazerska M, et al. Risk factors of nontunneled noncuffed hemodialysis catheter malfunction: aprospective study[J]. Nephron Clin Pract, 2004, 96(2): c43-c47.

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