颌骨缺损患者的种植修复咬合重建

　　作者：杜志斌,陈江,黄文秀,杨进　　作者单位：福建医科大学 附属口腔医院种植科，福州 350002

　　【摘要】目的 探讨颌骨缺损患者种植修复重建咬合的方法以及临床效果。 方法 对10例颌骨缺损患者进行种植修复咬合重建，除1例采用固定修复外，其余均采用活动义齿修复，其中采用磁性固位的覆盖义齿修复3例，杆卡式修复2例，球帽式修复2例，套筒式覆盖义齿修复1例，栓道式精密附着体修复1例。 结果 经过12～48月的临床观察，除杆卡式修复的1例患者由于软组织较厚，牙龈在带入6月时出现增生外，其余患者未发生任何临床症状。38枚种植体均形成良好的骨结合，临床效果满意。 结论 应用种植技术结合适当的修复方法能够使颌骨缺损获得良好的咬合功能及美学效果。

　　【关键词】 上颌骨; 下颌骨; 牙种植体; 义齿精密附着体; 义齿，覆盖

　　颌骨缺损病例是临床修复所必须面对的一部分患者，传统的修复方法由于缺乏足够的支持，往往达不到良好的固位效果。2004-2007年，笔者科室对因各种原因导致的颌骨缺损的患者进行以种植体为支持的咬合重建，获得了良好的效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 种植科门诊病例10例，其中男性7例，女性3例，年龄(48±3)岁(22～73岁)。10例中，成釉细胞瘤6例，口底癌1例，腭部牙龈癌1例，下前牙外伤伴颌骨缺损2例;上颌骨缺损1例，下颌骨缺损9例。用固定修复1例，用种植体支持的活动义齿修复9例，其中采用磁性固位的覆盖义齿修复3例，杆卡式修复2例，球帽式修复2例，套筒式覆盖义齿修复1例，快套式精密附着体修复1例。观察时间12～48月。种植系统：瑞士Straumann系统、瑞典Replace系统、法国Anthogyr系统。

　　1.2 方法 分别于带入后3，6，12，24，36，48月定期复查。复查时主要检查种植体的松动度，基台有无松动，黏结于基台上的外观有无松动;螺丝固位的还应检查中央螺丝有无松动，各种附着体的固位情况，X线检查各个种植体的骨结合状况和骨边缘水平，检查种植体周围牙龈有无红肿、出血、软垢、结石的附着情况以及种植体周围的菌斑指数。

　　1.3 结果 10例患者在观察期内无一例失败。38枚种植体中，ITI种植体32枚，Replace种植体2枚，安多健种植体4枚。其中1例杆卡式修复的患者由于软组织较厚，牙龈在带入6月时出现增生，经局部处理后炎症消退，12月复查未见异常，种植体骨边缘吸收不明显。

　　2 典型病例

　　2.1 患者，男性，65岁，1995年因左上颌腭部牙龈癌在外院接受手术治疗，术后伤口愈合良好，数月后患者接受上颌活动义齿修复。2005年11月，患者到本院就诊，要求种植修复。检查患者上颌牙齿已全部缺失，左侧后腭部有1 cm×1.5 cm大小的空腔与上颌窦贯通。下颌33 34 35 36 44 45 46 47 不良修复体。种植设计：在11 13 16 部位植入ITI种植体3颗，用磁性覆盖义齿修复。患者复查自觉咀嚼、固位良好。种植体周围牙龈健康(图1)。

　　2.2 患者，男性，53岁，于2004年11月因右下颌成釉细胞瘤在本院接受手术治疗，2005年7月到种植中心要求修复。检查31 32 33 34 35 36 37 47缺失，术区植入的髂骨愈合良好，软组织较厚，颌间距离理想。种植设计：在下颌34 36部位植入2颗Replace种植体，杆卡式活动义齿修复。治疗结束后，患者对固位及咀嚼功能满意。6月复查时发现，36周围牙龈增生，经局部处理后增生消退，X线检查未见骨质吸收，随访未再复发(图2)。

　　3 讨 论

　　目前，对肿瘤术后或是颌面外伤所致的颌骨缺损的患者多主张用植骨或植骨+同期种植的方法来恢复患者面部的美观和功能[1]。颌骨重建的目的不仅在于恢复颌骨的连续性和完整性，同时还必须为种植义齿的固位与行使咀嚼功能创造有利条件[2]。然而，由于条件所限，对肿瘤手术或外伤所致 A：术前X片，剩余牙齿松动在外院拔除;B：11 13 16 部位植入3颗种植体;C：修复时口腔情况;D：选用3个磁性修复体;E：完成后效果;F：3年后复查X线片，种植体周围骨质良好.的口腔颌面部缺损仍有不少医院采用延期(二期)修复进行咬合重建，而且过去曾经接受颌骨手术、但由于当时的治疗水平限制只能用赝复治疗的患者，其美观和咀嚼功能也急需要重新改善。

　　随着口腔种植学的发展，以种植体为支持的颌骨缺损的义齿修复已经被广大临床医师接受。对于那些未能即刻种植修复的颌骨缺损的患者来说，迫切需要用新的修复方式替代原先固位和咀嚼效率均低下的赝复体。种植体依靠骨结合能够获得良好的固位和稳定，因此用种植支持的义齿修复颌骨缺损是目前最佳的选择。

　　颌骨缺损的患者可以选择固定修复和活动义齿修复。如果缺损小可以考虑固定修复，患者感觉舒适，美观，咀嚼功能效果理想;如果缺损大，则应用活动义齿修复。义齿的基托能够弥补软硬组织的缺损，使患者获得最大的美观和功能，活动修复还有利于种植体周围的卫生，避免种植体周围炎症的发生。但是活动修复的患者还需要考虑义齿的空间和固位方式。

　　活动义齿有多种固位方式，在治疗前应当和患者进行良好的沟通，为患者选择适合的固位方式。Naert等的系列研究显示，在附着体固位力方面，磁性附着体组低于球帽式附着体组和杆卡式附着体组;在咀嚼效能方面，磁性附着体组也低于球帽式附着体组和杆卡式附着体组[37]。杆卡式修复能够获得较大的固位力，但是也存在口腔卫生清洁的困难，特别是基台周围的卫生。在笔者的病例中，有1例杆卡固位的患者出现杆卡周围的黏膜组织增生。一般认为，这种增生是由于种植支持的覆盖义齿固位紧密，部分阻碍了唾液流动产生的自洁作用，导致细菌集聚，从而引起黏膜炎症性增生[8]。同时颌骨肿瘤切除的同时也切除了牙龈咀嚼黏膜，代之以被覆黏膜。由于被覆黏膜自身的特点，也容易发生种植体周围炎症[9]。另外笔者认为，杆卡式设计对患者的颌间距离的要求较高，对实验室技工加工要求也较高;球帽固位体和磁性固位体对颌间距离的要求较低，球帽固位体在短期内能够获得良好的固位，但是固位力的远期效果不太稳定;而且设计为球帽固位的种植体的平行度要求较高，种植修复后维护次数较多。颌骨缺损后如果种植体周围的软组织较厚或种植体植入较深也不适合选用球帽式固位修复，在实际应用中较少使用。磁性固位体摘戴方便，能够最大限度减小种植体的侧方力，保护种植体的健康，患者较易接受，但是固位力较差，是老年患者的不错的选择;文献报道磁性固位体容易被唾液腐蚀[1011]。在笔者观察的病例中未出现上述情况。套筒冠固位良好，对种植手术的要求较高，对种植体的深度和软组织的厚度也有一定的要求，同时也需要较高的制作水平，但是对种植体的平行度的要求可略微宽松。笔者治疗的患者中，有1例口底癌患者的修复是磨牙区局部种植体固定修复+前部精密附着体活动修复，笔者认为，这也是一种颌骨缺损修复的不错选择。由于前伸部分的不利杠杆力较大，笔者选用了应力中断式的精密附着体连接，起到了应力中断的作用，最大限度保护种植体的健康。经3年的临床观察，效果良好。

　　本组观察病例中，除了1例外伤所致的颌骨缺损的患者采用金瓷固定修复外，其余9例患者均为金属支架+树脂修复。这是因为颌骨缺损的患者大多数均存在软硬组织的缺损，缺损部位面部外形塌陷，缺损部位颌间距离较大。如果选用金瓷固定修复，难以弥补骨质缺损恢复面部外形，而且临床牙冠较长，美观较差，一旦崩瓷也难以维护。而选用金属支架+树脂修复可以很好的克服上述缺点，临床便于维护，在观察期内效果良好。

　　【参考文献】

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