种植导板结合颌骨曲面及横断断层摄影在种植术中的临床应用评价

　　作者：周宏志　　作者单位：大连市口腔医院种植中心，辽宁 大连 116021;

　　【摘要】目的：探讨定位模板结合颌骨曲面(PR)及横断断层摄影(LT)在种植受术中的临床应用价值。方法：对20例种植牙患者术前制作透明塑料模板，在拟种植位点放入直径为5mm的钢球，带入患者口内进行颌骨的曲面及横断断层摄影，根据所得图像测出颌骨受植区的深度、宽度及厚度等相关数值，以指导临床选择合适型号的种植体，种植后立即重复摄影，及时纠正种植体植入中存在的角度和深度等问题。结果：60颗种植体中，1例种植体角度偏离并穿破颌骨皮质，1例种植体邻近邻牙牙根，重新植入后效果满意，其中22颗前牙采用了GBR植骨术。术后半年随访所有种植牙体形态位置均无异常改变。结论：种植导板与PR及LT相结合运用，能让医生在术前对受植区的颌骨有全方位的认识，对种植牙手术计划的制定与实施，提高种植牙体的成功率具有重要的临床应用价值。

　　【关键词】 曲面断层摄影(PR),直线断层摄影(LT) 种植体,模板

　　Abstract：Objective：To evaluate the clinical application of panoramic radiography(PR) and linear tomography(LT) with templates in the operation planning of dental implants.Methods:The transparent and plastic templates were made.A hole was drilled at the position of implantation，and it was filled with radioopaque gutta.PR and LT were undertaken in 20 patients.The implant depth，width and thickness of the recipient region of the jaw bone before operation were precisely measured in order to guide the selection of appropriate size of implanted denture and treatment planning.PR and LT were performed immediately after denture implant and，the effect of implantation was evaluated for the correction of the depth or angularity of the implant.Results:Of these 60 implanted dentures，one implanted denture showed marked deviation and the penetrated jawbone cortex，one implanted denture was closed to the root of near tooth but the satisfactory effect was obtained after reimplantation.GBR were used for 22 anterior teeth.All cases were followed up for 6 months and no serious complications were found.Conclusion:The technique of PR and LT combined with templates can help doctors in the omnibearing comprehension of the jaws before operation,which plays an important role in the operation planning and the success rate of implantation can be improved.

　　Key words:PR; LT; implanted denture; template

　　种植牙是近年来在临床上开展起来的一项新型的口腔修复技术，目前，我们应用芬兰产齿科直流全景X线摄影机开展了颌骨曲面及直线断层摄影技术，制定出合理的种植牙计划和术后评价指标，精确地测量出种植位点可用骨的高度和厚度，结合定位模板以指导术中钻孔方向，提高种植成功率。经临床应用取得满意的效果，现总结报道如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组病例均采用多牙列缺失患者，缺失牙均在3个月以上。20例要求做种植牙患者，男12例，女8例，年龄21～65岁。共种植60颗种植体。前牙植入32颗，后牙28颗。8例前牙患者需要植骨(GBR技术，植入人工骨粉及可吸收性生物膜)同期植入22颗种植体，4例患者后牙需骨挤压技术(闭合式上颌窦提升)。

　　1.2 诊断导板和种植导板的制作及应用方法

　　检查患者缺牙区的牙槽骨形态、颌间距离，缺牙间隙近远中距离及咬合情况，初步确定种植部位，取模灌硬石膏模型。多牙缺失的复杂病例按照可摘义齿的修复原则制作蜡提取颌位记录，按排牙原则进行预排牙并用蜡固定。门诊试戴后制作模板。基托超过两个邻牙牙合面，用硅橡胶形成蜡型阴模，将自凝树脂导入阴模，待凝固后打模，抛光(在需要植骨处用红蜡标记以恢复唇颊丰满度)。最后在模型缺牙区拟种植部位按种植备洞方向钻孔(多牙缺失时各孔尽量平行，依据所植种植体数而确定钻孔数量)，将直径为5mm的钢球固定在其中，嘱患者在拍片时将诊断导板戴在缺失部位，拍片后，将钢球取出，将钛管放入孔洞内。

　　1.3 曲面断层及直线(横断)断层的拍摄

　　曲面断层：采用普兰梅卡2002cc(芬兰)全景X线机。患者坐于摄影架前，下颌置于颌托中部，头颅矢状面与地面垂直，听眶线与地面平行。固定头部后调整三条光线束，分别为：① 眼耳平面光束与听眶线平行;②正中光束对准头颅正中线，位置传感器光束对准上下牙列正中;③断层位置光束对准口角(即相当于上颌尖牙和第一前磨牙之间。再行横断断层摄影[1]。

　　典型病例：患者，女，42岁，上前牙不良修复体5-|-5烤瓷桥修复，因桥体跨度较大，咬牙合创伤较重。拆除不良修复体，拟31 | 13处种植四颗种植体，烤瓷桥修复。前期于3 | 3植入两颗xive种植体，中切牙处GBR植骨。在种植导模板的帮助下确定种植方向，术后曲面断层片检查种植方向。

　　2 结果

　　结合定位导板，在60颗种植体中，1颗种植体近上颌窦底部，恰到好处。1颗种植体近远中偏离牙体长轴方向(尖牙)，与侧切牙根接近， 1颗种植体侧壁穿孔(侧切牙)，经调整方向及植骨，达到理想效果。其余57颗均在正常范围。种植术后半年随访均未见异常改变。种植导板的使用明显提高种植的准确性，20例患者在修复后美观程度上均表示满意，牙龈美学效果良好。为达到美学修复得到保证。

　　3 讨论

　　种植牙成功的一个关键就是术前能对种植区颌骨结构和形态有充分、全面的认识。影像学检查能提供颌骨形态、骨质密度及重要解剖结构的信息。曲面断层是将颌骨展开形成二维的平面图像，可观察颌骨全景和全部牙列与咬合关系、牙齿发育情况等，不足之处是无法观察颌骨牙根的唇腭向厚度，颌骨曲面及直线断层摄影技术的结合可以建立牙齿立体形态图像，完整显示了单颗牙齿的形态(骨内残牙根的大小、形态)和各牙齿所在位置、倾斜角度及各牙之间的距离、牙轴方向和牙列整体形态，明确了牙齿与颌骨的关系，便于术前准确设计。立体展示骨内种植体的形态、位置及与邻牙的空间距离，观察种植牙进入端位于牙列的唇侧还是腭侧以及与相邻牙根的距离或嵌入关系，有利于植入术后效果的评估。颌骨曲面及直线断层摄影与其它影像学检查技术比较具有较高的技术优势, 本组病例由于术前制定了有效的治疗方案，术后立即复查纠正不足之处，60颗种植牙效果均非常满意。颌骨的质地、骨量及解剖结构现在可以用越来越先进的X线技术评价，但把这些信息完全地结合运用到种植手术过程仍是一个难题[2]。由于术中体位和视野的限制，使预测与实际植入的位置和方向极易发生偏差，这些情况都可能造成骨裂、侧壁穿孔及邻近组织的损伤[3]。利用种植模型制作的模板作为信息的载体，结合曲面断层精确标记拟种植位点以提高种植手术的正确性和可靠性。颌骨曲面结合定位模板技术的最终目的是确定牙种植体植入的位置、深度和角度方向。通过横断断层图像，我们可以在术前预测按牙轴方向种植是否会造成侧壁穿孔或损伤解剖结构，若条件允许可适当改变种植方向以获得骨量。若按失牙牙体长轴方向种植的骨量缺损比较大，则可以考虑GBR植骨(骨引导再生技术)，在本组病例中，参照定位导板的预排牙位置，共计8例切牙唇侧植骨，半年后随访效果良好，同时也保证了唇侧的丰满度。同时定位模板为美学修复提供了保障。总之，颌骨曲面结合定位模板技术能使术者在术前精确地测量出种植位点可用骨的高度和厚度，并指导术中钻孔方向，充分利用有限的骨量植人尽可能粗和长的种植体，以提高种植牙的成功率。为临床开展种植技术提供理论保障。

　　【参考文献】

　　[1]胡望远，刘江，舒锦尔，等.全景片切牙根部模糊的原因及解决方法[J].中华放射学杂志，2003，37(12)：11101112

　　[2]Sarmezt DP，AI-Shammari K，Kazor CE.Stereolithographic surgical templates for placement of dental implants in complex cases[J].Int J Periodontics Restorative Dent，2003，23(3)：287295

　　[3]Lekholm U.Surgical considerations and possible shortcomings of hostsites[J].J prosthet Dent,1998，79(1)：4348