望舌诊病的应用探讨

　　作者：李乃民1△，李仕维2，刘 珊1 作者单位：1 150080 黑龙江哈尔滨，解放军第211医院　2 200023 上海，上海交通大学医学院

　　【摘要】 目的 探讨用舌象诊断疾病的方法和应用的可行性和必要性。方法 通过对四种明确诊断的前瞻性舌象观察和相应的仪器检测，用单一舌象特征诊断法和综合舌象特征判断法比较明确的反映出舌象变化与相关疾病的对应关系。结果 找到四种疾病(支气管炎、胰腺炎、急性阑尾炎、门静脉高压症)的舌象特异性诊断特征和判断病情性质、轻重归转的综合性舌象特征，使舌象诊断疾病成为事实。结论 (1)舌象观察可以用于现代医学的疾病诊断。(2)通过大量病例观察研究逐渐发现诊断某一疾病的特异性舌象表现是望舌诊病的关键所在。(3)发现单一或多种特征后，进一步寻找能表达该疾病性质、程度等其他舌象表现特征(综合性特征)，又是发展望舌诊病和使其向更深层次发展的重要步骤。

　　【关键词】 舌象;望舌诊病;舌诊客观化;舌诊研究;五种急腹症;门脉高压症

　　【Abstract】 Objective To discuss the feasibility and necessity using the method of disease by tongue presentations.Methods Based on the observation of prospective tongus presentations with 4 species clear-cut diagnonsis and detection of homologus instrument,using single tongue presentations characteristic diagnosis and composite tongue presentations characteristic judgment,it could reflect the metabolic and homologous relationship of tongue presentations.Results Finding the truth that diagnose with tongue presentations was real by the specific diagnosis character of tongue presentations in 4 species disease (bronchitis,pancreatitis,acute appendicitis,portal hypertension) and comprehensivensess tongue presentations characteristic with judging illness condition light and heavy press.Conclusion Tongue observation can be used in modern medical diagnosis, Through a large number of cases we observed that specific tongue manifestation is the key to the diagnosis of a disease of tongue diagnosis, after the discovery of single or multiple features, to furtherly find the expression of the nature of disease, extent and other tongue manifestations ( integrated ) is the important steps to develop the tongue diagnosis and make it to the deeper development.

　　【Key words】 tongus presentations;watching tongue and diagnosis;tongue examining objective;tongue examining study;five acute abdomen symptom;portal hypertension symptom

　　舌诊用于临床诊断病证已有两千多年历史，传统中医临床认为：舌色红代表热证，舌色紫代表血瘀，白苔表示邪轻，黄白腻苔反映脏腑湿热邪重等等。近十几年来，我们在舌诊研究中发现，上述结论其只能用于中医临床的初步辨证，不能有效的表达每一种舌象变化所对应的脏腑真实病理变化，而更缺乏所应有的对人体脏腑病理变化的综合性判断功能。所以不能用于病证的诊断。为了解决这一问题，我们从1987年起开始，舌象研究中注意寻找每一种舌象病理改变与疾病改变相对应关系的观察研究工作。经过近20多年的工作，获得了较为肯定性观察结果，现总结报告如下。

　　1 一般资料

　　25年来，我们共观察“健康”人及各种病人舌象30200余例，舌图像已存入舌诊库。其中随机选择支气管炎300例，胰腺炎200例，阑尾炎300例，门脉高压症200例作为本组研究病例。1000例中男664例，女336例;年龄19~65岁，平均42.3岁。全部病人均有各自疾病典型的病史和临床症状、体征及相关医疗仪器、实验检查阳性结果，诊断明确。300例支气管炎中，急性支气管炎152例，慢性支气管炎148例;200例胰腺炎中，重症胰腺炎46例，水肿型胰腺炎96例，慢性胰腺炎58例;300例阑尾炎中急性化脓性阑尾炎178例，急性坏疽性阑尾炎并穿孔57例，阑尾周围脓肿31例，急性单纯性阑尾炎34例;200例门脉高压症中53例无呕血、脱水及黄疸，77例曾呕血1~2次，48例伴有低蛋白、腹水，32例伴有腹水、黄疸及肝功能不全。

　　2 舌象观察方法及内容

　　2.1 舌象观察方法

　　1996年前我们采用医师肉眼观察，拍摄彩色舌图片和应用HR一1型舌色比象仪确定舌色及用XSP—16A型舌表面结构观察仪，观察和记录舌象变化的方法进行舌象采集、分析，结果存入舌象库。1997年以来我们应用哈尔滨工业大学与香港理工大学共同研制生产的TLAG舌象仪进行舌象采集，自动分析，并存入舌象库。

　　2.2 舌象观察内容

　　舌象观察有舌神、舌运动状态、舌形、舌纹、齿痕、舌色、舌苔、舌面有形变化、舌脉等八项内容。其中舌神包括：有神、无神;舌运动状态包括：运动自如、舌动不灵活、舌伸缓慢、舌颤、舌偏斜、伸舌困难和舌不能伸;舌形包括：大舌、巨舌、小舌、厚舌、瘦薄舌、结舌等31种;舌纹包括：叶脉纹、脑形纹、花岛样纹、堆石纹、多形岛状纹等42种纹理形状;齿痕为舌边齿痕和舌尖齿痕;舌色包括：舌色淡红、舌色淡白、淡、淡紫、红、绛、紫、蓝紫、青紫、黄瘀等10种颜色;舌苔包括：薄白苔、白、白厚、白厚腻、薄黄、黄、白黄腻、灰苔、黑苔等9种苔质苔色;舌有形物质包括：舌乳头充血、瘀血、缺血、增生、消失、水肿、萎缩，瘀斑瘀点、舌边带状光亮区、舌边组织增生、溃疡、糜烂、舌前舌边白斑、舌边蓝印等14种变化;舌脉包括：舌脉形态的管径增粗、形态紊乱、侧支形成、迂曲怒张、静脉瘤形成和暗红、红紫、红、紫、黑紫等10种变化。

　　3 舌诊客观化的相关检查及意义

　　3.1 舌彩色多普勒检查

　　应用彩色多普勒超声诊断仪，采用线阵探头，探头频率具有二维扫描和彩色血流显示功能。将探头以45°角置于颌颈相连部，对准舌方向，取全舌影像图及舌下静脉影像图，测血流速度。意义：测得舌体大小、舌脉宽度和血流速度与某些疾病的关系。

　　3.2 舌尖微循环检查

　　运用徐州医疗仪器厂生产的WDX—811B型舌微循环检查仪于舌尖菌状乳头观察舌微循环状态，观察内容有：乳头内微血管丛形态，管袢顶瘀血和扩张，血流速度，溶出和出血，血流状态，血色等6个指标。意义：了解舌微循环状态和舌乳头血供情况与某些舌象特征形成的关系。

　　3.3 舌阻抗容积波图测定

　　运用本院自行研制9011型舌阻抗容积波图仪测定舌阻抗容积波图变化。意义：了解舌动静脉血供情况与某些疾病的关系。

　　3.4 舌表面结构观察

　　运用XSP-16型舌表面结构观察仪，观察舌表面结构动态变化情况，以了解舌丝状乳头、菌状乳头，舌上皮代谢及舌纹、舌溃疡、舌瘀斑瘀点等形态及相互关联的变化情况。意义：通过上述内容的观察，了解各种变化在诊断疾病中的价值。

　　4 结果

　　4.1 300例支气管炎观察结果

　　4.1.1 舌象观察结果

　　300例支气管炎中152例急性支气管炎患者，舌无神42例，占27.63%;舌纹宽大纹沟污秽56例，占36.84%;舌色红91例，占59.86%;舌色淡紫61例，占40.13%;舌苔白厚37例，占24.34%;舌苔薄黄96例，占63.15%;舌苔白黄19例，占12.5%;舌前肺心区红赤139例，占91.44%;舌前肺心区丝状乳头增生呈紫色或绛紫色152例，占100%。148例慢性支气管炎中，舌无神15例，占10.13%;舌色淡紫105例，占70.94%;舌色暗紫28例，占18.91%;白厚苔27例，占18.24%;白厚腻苔10例，占6.75%;白黄苔68例，占45.94%;薄黄干苔43例，占29.05%。舌前肺区丝状乳头增多增粗，色淡紫148例，占100%。

　　4.1.2 相关仪器观察结果

　　152例急性支气管炎应用XSP-16A型舌表面结构观察仪观察见舌前肺心区上皮水肿、丝状乳头数量增多，丝状乳头内充血、胀肿、周围色变其长度较正常乳头长0.5~1倍，为152例，占100%。舌尖微循环检测有微循环血流瘀滞133例，占87.5%。148例慢性支气管炎应用XSP-16A型舌表面结构观察仪观察见舌前肺区上皮角化明显，丝状乳头数量增多，乳头肿胀肥大，呈紫褐色，乳头顶部呈平柱状，尖锐度明显减低。舌尖微循环检查有微循环血流瘀滞93例，占62.83%。

　　4.2 200例胰腺炎观察结果

　　4.2.1 舌象结果

　　200例中急性胰腺炎142例，其中舌无神140例，占98.59%;舌动迟缓66例，占46.47%;舌形略厚大42例，占36.61%;舌边齿痕72例，占50.7%;舌色蓝紫暗103例，占72.53%;舌色蓝紫有光泽39例，占27.46%;舌苔黄白厚腻7例，占4.92%。58例慢性胰腺炎中舌色淡蓝紫36例，占62.06%;舌面有蓝色条带状改变者20例，占34.48%;舌色淡紫2例，占1.4%;白苔43例，占74.13%;剥苔15例，占25.86%。

　　4.2.2 相关仪器检测结果

　　200例舌尖微循环检测142例急性胰腺炎血流瘀滞率为100%。舌表面结构观察，舌上皮细胞过度角化140例，占98.59%。舌阻抗容积波图测定舌动静脉循环瘀滞率182例，占91%。58例慢性胰腺炎舌尖微循环检测血流瘀滞率为62.31%。舌表结构观察舌上皮细胞过度角化为19例，占32.75%。舌动静脉循环瘀滞率为6例，占10.34%。

　　4.3 300例阑尾炎观察结果

　　4.3.1 舌象观察结果

　　300例急性阑尾炎舌无神194例，占64.66%，舌纹色重沟内污秽201例，占67%;舌色红133例，占44.33%;舌色红紫43例，占14.33;舌色淡紫124例，占41.33%;舌尖红赤300例，占100%;舌尖以蕈状乳头增生为主212例，占70.66%;舌尖以丝状乳头增生为主88例，占29.33%;舌苔白厚34例，占11.33%;舌苔白黄厚121例，占40.33%;舌苔黄白厚62例，占20.66%;舌苔黄白厚腻83例，占27.66。

　　4.3.2 相关仪器检查结果

　　舌表面结构观察，舌尖蕈状乳头数量增多充血肿胀，明显突出舌面243例，占81%;舌尖丝状乳头充血肿胀体积增长，数量增多57例，占19%;舌上皮过度角化279例，占93%。舌尖微循环检测，有微血血流瘀滞253例，占84.33%。

　　4.4 200例门静脉高压症观察结果

　　4.4.1 舌象观察结果

　　200例门静脉高压症，舌无神198例，占99%;舌运动迟缓82例，占41%;舌形增厚增大192例，占96%;舌纹形态异常(花朵纹、堆石纹)72例，占36%;舌色红绛43例，占21.5%;舌色绛紫问有片状蓝紫115例，占57.5%;舌色瘀紫暗晦42例，占21%;舌苔白黄63例，占31.5%;舌苔白腻43例，占21.5%;剥苔或少苔52例，占26%;偏苔15例，占7.5%;光剥无苔27例，占13.5%;舌脉形态异常(管径增宽，迂曲怒张，侧支形成，假性静脉瘤形成)200例，占100%。

　　4.4.2 相关仪器检测结果

　　200例彩色多普勒检查，舌体三径线(长、宽、厚)增大(与正常及相关疾病对照组相比较)[1]182例，占91%;舌脉管径增宽>2.08mm(3.1~8.12mm之间，均值为4.98mm)为200例，占100%;其中有侧支形成124例，占62%，假性静脉瘤存在51例，占25.5%[正常人舌体三径线均值为(69.19±16.5)cm3，舌内静脉管径阔度均值<2mm]。

　　200例中随机选取70例进行舌尖微循环检测，结合门脉高压症疾病特点，观察其乳头内血流淤滞情况。结果发现，微血管形态异常67例，占95.7%;管袢瘀血扩张69例，占98.57%;血流速度减慢渗出血、血液状态，血色异常70例，占100例。说明门脉高压症病人舌尖微循环呈现瘀血严重状态。200例随机选取100例行舌阻抗容积波图测定。98例(占98%)均呈现与心动周期相一致的a波减少，Z波、C波变小或消失，锯齿波增多，C波增高，hc/hz比值增大。结果显示，舌周、舌局部动脉供血增加，静脉呈现瘀滞现象。

　　5 讨论

　　舌象用于辨证已有两千多年历史，舌象用于诊断疾病只是20世纪80年代以来，人们所探索的课题。因为证型的广泛概念笼统性，使红舌表达热证，紫舌表达血瘀证，白黄腻苔表达湿热证的结论，无法用于疾病的诊断。因为许多疾病都可出现红舌、紫舌和白黄腻苔，因此无特异性和针对疾病差异的实用性。为了将中国传统舌象诊法用于疾病诊断。我们从20世纪70年代开展望舌诊病的方法与临床基础研究工作[2]，逐渐发现应用舌象单一病理特征诊断某一种疾病和应用综合性特征揭示疾病性质程度，演变归转等等疾病复杂变化情况是可行的。获得了使舌象不仅用于辨证而更深入，步入诊断疾病的客观结果[3]。这一发现，使中国舌诊研究，拓展了广阔的应用前景和逐渐被现代国际医学科学所关注[4]。并为舌诊与现代前沿科学相结合的研究铺平了道路[5]。从本文仅选择的四种常见疾病的临床舌象观察应用和相关的基础研究结果可以看出，每一种疾病均有其代表性(或称相对特异性)的舌象病理特征表现和与其疾病密切关联的综合性舌象病理表现结果。如支气管炎的舌象表象主要特征是舌前肺心区丝状乳头增生，肿胀(100%)，其急性、慢性的区别表现为急性支气管炎舌乳头增生密集，范围涉及心区乳头增长的0.5~1倍，充血水肿明显，而慢性支气管炎则表现舌乳状乳头数量增多仅限于肺区，乳头肥大顶端呈平柱状，与急性支气管炎的丝状乳头的表象有明显差异。200例胰腺炎的舌象特异性表现是舌色蓝紫(占100%)。急性胰腺炎舌无神占98.59%，舌紫色为100%，厚苔出现率为100%，舌尖微循环检测血流瘀滞率为100%，而慢性胰腺炎则以淡蓝紫舌和舌面紫色条带区为主占96.54%，无厚苔出现[6，7]。300例急性阑尾炎舌象表现的主要特征舌尖心区蕈状和丝状乳头同时增生肿胀(100%)，伴苔垢变化逐渐加深的病情逐渐加重的表象特征[8]。其中34例单纯性急性阑尾炎白厚苔为100%，178例急性化脓性阑尾炎白黄厚苔和黄白厚苔为100%，57例急性坏疸性阑尾炎和31例阑尾脓肿病人则主要表现为黄白厚腻苔为94.31%。两者舌上皮过度角化279例，占93%。200例门静脉高压症的舌象表现的主要特征为舌下静脉管径增宽与曲张(100%)，舌无神和舌形厚大亦是其特征之一，分别占99%和96%。舌彩色多普勒检查舌脉管径增宽>2.08mm(3.1~8.12mm，均值4.98mm)200例，占100%。舌尖微循环检测血流速度减慢、微血管周围渗出，出血，血流异常[9]，血色暗紫红70例，为100%。舌阻抗容积波检测98%的病人均呈现舌周舌局部动脉供血增加，静脉显著瘀滞现象。这一结果亦证实了现代医学研究所提出的门脉高压症血流动力学改变是前相性和背相性共同作用的结果[10]。从以上结果可以看出三条结论：(1)舌象观察可以用于现代医学的疾病诊断。(2)通过大量病例观察研究逐渐发现诊断某一疾病的特异性舌象表现是望舌诊病的关键所在。(3)发现单一或多种特征后，进一步寻找能表达该疾病性质、程度等其他舌象表现特征(综合性特征)又是发展望舌诊病和使其向更深层次发展的重要步骤。舌象诊断疾病是中国中医舌诊发展进步的必由之路，舌诊与计算机相结合的研究成果以证明了此项研究的必须性和重要性。本文所列举的研究病例，仅是我们几十年望舌诊病研究的列举[11]。它足以说明望舌不但能用于中医临床辨证而更可以用于现代医学病症诊断，值得进一步不断探讨研究和不断完善。

　　【参考文献】

　　1 于连英.200例舌的超声测量.中国超声医学杂志，1990，6(1)：37.

　　2 李乃民.望舌诊病.哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，1987：81-233.

　　3 李乃民，林晓东，王淑英.急腹症舌象图谱.哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，1987：28-30.

　　4 李乃民.探精求要，逐谋发展.中西医结合医学学科发展报告.北京：中国科学技术出版社，2007：113-114.

　　5 李乃民.中西医结合诊断研究进展.中西医结合医学学科发展报告.北京：中国科学技术出版社，2009：187-188.

　　6 林晓东，李乃民.86例急性胰腺炎的舌象观察.中国中西医结合外科杂志，1995，1(3)：157-158.

　　7 王淑英.426例蓝紫舌探析.浙江中医杂志，2001，36(9)：406-407.

　　8 李乃民.614例五种急腹症舌象观察.中西医结合杂志，1986，11(6)：662-664.

　　9 李乃民，林晓东.运用观察舌脉曲张的方法诊断门静脉高压症的临床与实验研究.中国中四医结合外科杂志，1994，11：2.

　　10 黄志强.现代腹部外科学.长沙：湖南科学技术出版社，1997：331.

　　11 李乃民，张大鹏，王宽全.舌诊学.北京：学苑出版社，2006：300-302.