骨形成蛋白2复合膜治疗老年Ⅱ度根分叉病变的临床观察

　　作者：梁玉伏　　作者单位：北华大学附属医院，吉林 吉林 132011

　　【关键词】 根分叉病变;骨形成蛋白;引导组织再生术

　　老年Ⅱ度根分叉病变为根分叉区仅局限于颊侧或舌侧均有骨吸收，但未相通。其常规治疗方法主要是去除刺激因素，通过手术使根分叉区暴露，以利于患者自行消除菌斑，但病变区骨质不能再生〔1〕。且根分叉区解剖结构复杂，常难以达到治疗效果。引导性组织再生术的问世，使牙周病外科治疗的重点从外科切除术转向以恢复所丧失的组织为目的的外科再生术。国外应用较多的是不可吸收性膜材料，但需手术二次取出。国内胶原膜已被用于临床研究，治疗效果较好，将胶原膜作为BMP载体两者复合形成新型引导组织再生膜，国内实验研究已取得良好效果，但用于治疗老年Ⅱ型根分叉病变尚未见报道。

　　1 材料与方法

　　1.1 骨形成蛋白2(RhBMP2)与胶原膜复合物的制作 将6 mg RhBMP2溶于0.3 ml 6 mol/L尿素溶液中制成BMP混悬液，将2.5 cm2大小胶原膜浸于其中，室温下搁置1 h后对50倍蒸馏水于4℃下透析72 h，每12 h换一次液体，环氧乙烷消毒30 min备用。

　　1.2 病例选择 所选病例均为老年下颌磨牙分叉病变患者，共30例30处病变，年龄60～65岁。男21例，女9例。已完成牙周基础治疗4 w以上，口腔卫生良好，菌斑指数小于2，无牙周手术禁忌证，有足够的牙龈高度。有龈退缩且分叉接近暴露者不入选。

　　1.3 临床记录 术前记录探诊深度、附着丧失、根分叉水平探入深度，并拍X线片，术中记录分叉处骨缺损的水平深度、垂直深度。术后3、6、9、12个月追踪观察，重复记录临床指标，并拍X线片。所有病人术前术后均由同一人探测，使用Willams探针。

　　1.4 手术方法 常规消毒，2%利多卡因下牙槽神经阻滞麻醉。取修剪大小适合胶原膜，将根分叉病变全部覆盖，根方盖过牙槽骨嵴2～4 mm，两侧超过缺损3 mm以上，冠方达釉牙骨质里，膜在冠方处与根面紧贴，龈瓣复位在膜外侧。纵形切口取间断缝合，牙龈乳头取悬吊缝合。局部防湿止血，置塞治剂。7 d拆除塞治剂及缝线。术后给予0.12%洗必泰漱口液含漱3个月以上,控制菌斑。X线片分析观察术前术后骨量的变化。

　　2 结 果

　　2.1 临床结果 牙周引导组织再生术(GTP)后12个月时，水平探入深度(HPD)平均减少2.5 mm，探诊深度(PD)平均减少1.9 mm，附着获得(POL)平均减少1.8 mm。30处病变术后最后复查显示，5处达到治愈，即不能水平探入根分叉。6处基本治愈，即仅能斜向探入根分叉区1 mm。上述11处术前水平PD 2.0～4.0 mm，术中观察仅1例骨缺损较大，水平深度4 mm，垂直深度4.9 mm，但缺损口距离小，为2.4 mm。其余10处骨缺损较小，水平深度≤3.5 mm，垂直缺损也较小。其余19处疗效为改善，即仍可水平探入，但病变减少，HPD减少1 mm以上。其中18处垂直缺损较大，1处虽垂直缺损较HPD>5 mm。

　　2.2 X片结果 术前、术后X片对照显示：有明显骨密度增强者19处，占63.2%，其中3个月时5处，6个月时8处，9个月时5处，12个月时1处，未重复记录。

　　3 讨 论

　　根分叉病变是老年牙周治疗的难点之一，常规方法会降低牙槽骨和附着水平，术后仍很难彻底清除分叉区的菌斑。

　　GTR应用的理论基础是在黏膜龈瓣和根面之间植入一种屏障，阻挡牙龈纤维组织和上皮与根面接触，保证牙周膜组织优先向冠侧生长并分化出新生牙周膜、牙槽骨和牙骨质，形成新的牙周组织以恢复健康功能。而GTR技术发展的基础是适合临床应用的GTR膜的研制。GTR膜分降解性和非降解性两类〔2〕。当前代表性的非降解性材料为聚四氟乙烯(PTFE)膜，是生物惰性材料，国外已商品化出售，其缺点是在组织内不能降解吸收，需二次手术取出。因此GTR膜的研究已转向可降解性材料的研制。胶原作为代表性的可降解材料具有能在机体自行降解吸收，促进结缔组织生长，免疫原性低，止血等功能，临床应用取得一定效果，但其只起机械阻挡作用，无真正的诱导作用。

　　RhBMP已被许多研究证实能诱导血管周围未分化的间充质细胞向软骨细胞和成骨细胞转化，而上皮根(PDL)细胞具有多向分化为成纤维细胞、成骨细胞、成牙骨质细胞的功能，加入BMP作用于PDL细胞，有促进这种选择性分化的效应〔3〕。国内军事科学院利用基因工程将人的BMP2成熟肽基因通过大肠杆菌表达获得的RhBMP2具有成本低、骨诱导性好的优点。

　　本研究将RhBMP2制成溶液，将疏松多孔的胶原膜浸入溶液中，BMP可随液体进入膜的孔隙内，这样BMP复合较为完全而均匀〔4〕。胶原作为BMP载体在降解过程中将BMP缓慢释放，不断行使功能，同时BMP还减缓了胶原的降解速率，这样BMP胶原复合膜不但具有机械的阻挡作用，且有骨诱导能力，加速促进骨愈合，极有利于复合材料的实际临床应用。

　　本研究采用RhBMP2胶原复合膜GTR治疗30处老年Ⅱ度根分叉病变。术后PD和HPD减少，附着水平改装，11处达到根分叉病变消失或基本消失，19处X线显示骨量增加。本文研究发现：疗效达愈合和基本愈合的病变骨缺损及缺损口小，而疗效为改装得骨相对较大，提示GTR复合膜术后Ⅱ度根分叉病变与骨缺损及缺损口大小有关〔5〕。膜吸收时间等其他因素对Ⅱ度根分叉病变治愈也有很大影响。本研究所用膜的吸收时间为4 w左右，牙周膜细胞(PDLC)的冠向移动高峰在术后1～2 w，增殖活性在术后3 w才降低，而且术后2～3 w是上皮根移和根吸收或骨黏连的活跃期。推测在4 w内，膜能阻挡上皮向缺损处生长，BMP可缓慢释放〔6〕。PDL细胞将小缺损充满，诱导骨形成再生性愈合。但不能充满较大缺损，未达完全闭合。

　　笔者认为RhBMP2胶原复合膜治疗老年Ⅱ度根分叉病变获得了良好的疗效，具有临床应用和推广价值。随着膜制备技术及手术方法的改进，GTR治疗老年牙周病将会有更好的前景。

　　【参考文献】

　　1 曹采芳.牙周病学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2001：21.

　　2 龚逸明，曹凌峰，杨 毅，等.牙周致病菌与药物使牙龈增生的关系〔J〕.中华口腔医学杂志，2008;43(6)：350.

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　　5 葛 颂，吴亚莉，刘天佳，等.纤维蛋白对中性粒细胞分泌白细胞介素B及8水平的影响〔J〕.中华口腔医学杂志，2008;43(1)：8.

　　6 Weiss SJ. Tissue clestruction by neutrophils〔J〕.N Engl I Med,1989;320(6):36576.