心力衰竭患者社区获得性肺炎病原学分布及耐药性分析

　　作者：徐训发,官瑞婷　　作者单位：福建医科大学 附属第二医院,泉州 362000 心内科 检验科

　　【摘要】 目的 探讨心力衰竭患者社区获得性肺炎(CAP)病原学分布,为临床合理使用抗菌药物治疗提供理论依据。 方法 选取77例心力衰竭并社区获得性肺炎患者,采用病原学检查、显微镜鉴定、细菌培养等方法,对病原菌构成及耐药性进行分析。 结果 共检出病原菌98株,以革兰阴性细菌为主,前5位病原菌分别为铜绿假单胞菌(18.4%),假丝酵母菌(17.3%),肺炎克雷伯菌(13.2%),鲍曼不动杆菌(10.2%);单纯感染占83.1%,混合感染占16.9%。大多数病原菌存在多重耐药性。 结论 心力衰竭并CAP患者以革兰阴性细菌为主,目前已呈现多重耐药性,应引起临床高度重视。

　　【关键词】 心力衰竭,充血性,社区获得性感染肺炎,抗菌性,细菌; 微生物敏感性试验

　　ABSTRACT: Objective To investigate the pathogen's distribution of communityacquired pneumonia(CAP) in heartfailure patients for the clinical treatment guidance using antibacterial drug therapy. Methods 77 CAP patients with heartfailure were recruited for the analysis of pathogenic bacteria composition and drug resistance by pathogenic detection, microscopic identification, and bacterial culture. Results 98 pathogenic bacteria were identified in all patients. Most of them were Gram negative.Top five pathogens are bacteria as Pseudomonas aeruginosa(18.4%), fungi(17.3%), Klebsiella pneumonia(13.2%), Escherichia coli(12.2%), Acinetobacter haumannii(10.2%). The infection rate was 83.1% in simple infection and 16.9% in polyinfection cases. Multidrug resistantance was observed for majority of pathogenic bacteria. Conclusion The most common pathogenic bacteria is Gram negative bacteria with multidrug resistantance in CAP patients with heartfailure.

　　KEY WORDS: heart failure congestive; communityacquired infections pneumonia; drugresistance,bacterial microbial; sensitivity tests

　　社区获得性肺炎(communityacquired pneumonia,CAP)是心力衰竭患者常见并发症和重要致死原因,已成为临床医生关注的焦点。笔者回顾分析2003年8月-2007年7月77例心力衰竭并CAP患者的病原学分布特点,为临床合理使用抗菌药物提供依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 男性48例,女性29例,年龄中位数73.6岁(73±12)岁。CAP诊断标准参照文献[1]。心力衰竭诊断标准参照文献[2]。基础心脏疾病:肺源性心脏病48例,高血压病39例,冠心病37例,瓣膜性心脏病30例,心肌病8例,先天性心脏病4例。住院时间(28±7)d(9～47 d)。

　　1.2 方法

　　1.2.1 痰液留取 痰液留取选在患者入院后第2天清晨,先清洁患者口腔,指导或辅助患者咳出深部痰液送检。对气管插管者吸痰前注意洗手,戴无菌手套,用一次性吸痰收集器,经气管插管于深24～30 cm处,直接吸出分泌物于收集器中,立即送检。接到标本后涂片行革兰染色镜检。以白细胞>25个/低倍镜,鳞状上皮细胞<10个/低倍镜或两者比例>2.5∶1者为合格标本。

　　1.2.2 细菌培养 合格标本分别接种于血平板、巧克力平板、中国蓝平板进行细菌培养,采用常规方法分离,鉴定细菌。

　　1.2.3 菌株鉴定 法国生物梅里埃公司产品ATB Expression细菌鉴定系统鉴定细菌,并做药敏试验。

　　2 结果

　　2.1 病原菌分布 心力衰竭患者CAP病原菌以革兰阴性细菌为主,共检出病原菌14种98株。分别为铜绿假单胞菌18株(18.4%),假丝酵母菌属17株(17.3%),肺炎克雷伯菌13株(13.2%),大肠埃希菌12株(12.2%),鲍曼不动杆菌10株(10.2%),金黄色葡萄球菌8株(8.2%),嗜麦芽寡养单胞菌4株(4.1%),阴沟肠杆菌4株(4.1%),洋葱假单胞菌4株(4.1%),聚团肠杆菌3株(3.1%),产吲哚金黄杆菌2株(2.0%),荧光假单胞菌1株(1.0%),施氏假单胞菌1株(1.0%),液化沙雷菌1株(1.0%)。其中单纯感染83.1%,混合感染16.9%。

　　2.2 耐药率 主要革兰阴性病原菌对常用抗菌药物的耐药率见表1。金黄色葡萄球菌对常用抗革兰阳性菌药物青霉素、克林霉素、复方新诺明、红霉素、苯唑西林、四环素、利福平的耐药率均>50.0%,而对万古霉素的耐药率为0%。假丝酵母菌属对常用抗菌药物氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、5氟胞嘧啶耐药率均<5.0%。

　　3 讨论

　　CAP是影响心力衰竭患者健康的主要疾病及重要的死亡因素。引起CAP的病原体一直是全世界关注的一个问题。心力衰竭患者CAP的病原菌分布已成为临床医生关注的焦点。

　　CAP病原学流行病调查资料对制定治疗方案,尤其是经验性治疗方案具有重要价值。一般认为CAP的病原菌以肺炎链球菌为最常见,但存在地区差异,并随时间而变异。本研究结果显示,心力衰竭患者CAP痰培养以革兰阴性菌为主,占77.6%(其中检出率前4位依次为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌),其后依次为霉菌(17.3%),金黄色葡萄球菌(8.1%)。这与普通CAP的病原菌构成有明显不同。可能与本组资料来自住院心力衰竭患者这一特定人群,患者年龄大(平均73岁)、男性多(62.3%)、肺心病多(62.3%)有关,这与国内外资料显示的基础心肺疾病增加CAP患者革兰阴性菌感染的危险相符[34]。本组痰培养革兰阳性球菌检出率较低,特别是未检出肺炎链球菌，除可能与病人本身感染率较低外,也可能与心力衰竭患者院外应用较多抗革兰阳性菌抗菌药物有关。国内资料显示>85%的社区及门诊医生首选青霉素族抗菌药物治疗CAP[5],而肺炎链球菌对普通青霉素的中介水平耐药率和耐药率分别为17.3%和2.9%[3],估计其对整个青霉素族抗菌药物的中介水平耐药率和耐药率更低。本组痰培养结果显示霉菌的检出率较高(17株,17.3%)，原因可能与入选病例身体状况差、免疫力低下及长期应用抗细菌药物有关。本组痰培养非典型病原体检出率低于国外相关报道[4],可能是由于条件限制不能准确检出军团菌、呼吸道病毒、支原体、衣原体等非典型病原体[6]。但与国内资料显示的有基础疾病患者不典型病原体检出率低相符[3]。本组资料未检出流感嗜血杆菌，可能与本组病人年龄大、长期应用抗菌药物有关[3]。本组混合感染率16.9%,与文献报道CAP中混合感染占3.0%～48.0%相符[3]。

　　表1 主要革兰阴性病原菌对常用抗菌药物的耐药率(略)

　　Tab 1 Rate of drugresistance against antibiotic agents in main GNB

　　S:敏感,I:中介,R:耐药,耐药率:R/n×100%.

　　心力衰竭患者CAP的大多数病原菌存在多重耐药性。大部分革兰阴性菌对多种抗菌药物的耐药率较高,特别是鲍曼不动杆菌,除对亚胺培南、美诺培南耐药率<10.0%外,对其他抗菌药物的耐药率均>40.0%,而在其他革兰阴性菌中的耐药率更高,对常用抗菌药物耐药率均>20.0%,其原因是其中的嗜麦芽寡养单胞菌、阴沟肠杆菌、聚团肠杆菌等的耐药率均高。从总体可以看出,革兰阴性菌对庆大霉素、复方新诺明、环丙沙星、阿莫西林/克拉维酸耐药率>50.0%;对阿米卡星、哌拉西林/三唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢吡肟、头孢拉啶耐药率介于20.0%～50.0%;而对亚胺培南、美诺培南耐药率<10.0%。在分析对亚胺培南或美诺培南至少1种耐药的7株细菌的耐药率时发现,其对替卡西林/克拉维酸、复方新诺明耐药率较低(45.0%～55.0%)。痰培养的金黄色葡萄球菌对青霉素、复方新诺明、红霉素、苯唑西林、四环素、利福平的耐药率>50.0%,而对万古霉素的耐药率为0。霉菌对常用抗霉菌药物氟康唑、伊曲康唑、二性霉素B、5氟胞嘧啶的耐药率均<5.0%。混合感染病例多为多重耐药、条件致病菌混合感染。其原因可能与本组心力衰竭患者年龄大、男性多、肺心病多,机体状况差,免疫力低下,长期应用抗菌药物及误吸有关。

　　【参考文献】

　　[1] 中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断和治疗(草案)[J]. 中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):199201.

　　[2] 叶任高,陆再英. 内科学[M]. 6版,北京:人民卫生出版社,2006：161174.

　　[3] 刘又宁,陈民钧,赵铁梅,等. 中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查[J]. 中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):38.

　　[4] Bartlett J G,Breiman R F,Mandell L A,et al .Communityacquired pneumonia in adults: guidelines for management,The infection Diseases society of America [J]. Clin Infect Dis, 1998,26(4):811838.

　　[5] 李 敏,李庆云,罗文侗,等. 上海市社区获得性肺炎治疗现状调查分析[J]. 上海医学,2003,26(12):871875.

　　[6] Farr B M,Woodhead M A,Macfarlane J T,et al. Risk factors for communityacquircd pneumonia diagnosed by general practitioners in the community[J]. RespirMed, 2000,94(5):422427.