经皮微创钢板内固定治疗四肢长管骨干骺端骨折的临床应用

　　作者：叶家就　　作者单位：广东省鹤山市人民医院, 广东 鹤山 529700

　　【摘要】目的：探讨经皮微创钢板固定治疗高能量四肢干骺端骨折的临床疗效。方法:采用经皮微创钢板固定法治疗15例四肢长管骨干骺端骨折，并对所有病例进行回顾性分析，其中男12例，女3例;新鲜骨折11例，陈旧骨折4例;开放性骨折3例，闭合性骨折12例。开放性骨折中有2例常规清创后采用内固定术或内固定术+推进皮瓣术，1例待伤口愈合按闭合性骨折处理。结果:全部病例获得8～28个月，平均13.2个月随访，骨折全部愈合，骨折愈合时间为10～18周，平均13.4周，按JohnerWruhs评价标准，优10例，良4例，中1例，差0例。有2例丌放性骨折患者，出现小范围皮肤坏死，经换药后痊愈，1例患者侧方成角10°。结论: 经皮微创钢板固定法手术创伤小，固定可靠，骨折愈合率高，是治疗四肢长管骨干骺端骨折的理想方法。

　　【关键词】 微创手术; 四肢干骺端骨折; 钢板内固定

　　Abstract: Objective: To report the clinical results of metaphyseal fractures of the four limbs with minimally invasixe percutaneous plate osteosynthesis .Methods: 15 cases of metaphyseal fractures of the four limbs with complete records were reviewed：12 of them were male and 3 were female;11 of them were fresh fractures and 4 were old fractures.3 cases had open fractures and 12 had closed fractures.Among the cases of open fractures，2 were treated with routine debridement and internal fixation of the fragments or internal fixation plus advanced skin flads.One was treated as closed fractures after wound healing. Results: Follows- ups ranged from 8 months to28 months ,average 13.2 months,,all the fractures reached union. The mean time of the bony union was 10～18weeks,average 13.4 weeks .The patients were evaluated with respect to functional recovery according to Johner-Wruhs system.10 cases obtained excellent results ,4 good ,2 fair,and no poor. Conclusion: Minimally invasixe percutaneous plate osteosynthesis is a very good and effective procedure for metaphyseal fractures of the four limbs with the beniefits of limited invasion ,stable fixation, and high rate of bone union.

　　Key Words: Minimally invasixe; Metaphyseal fractures of the four limbs; Plate fixation

　　四肢长管状骨干骺端骨折主要包括股骨远端、胫骨近端骨折、肱骨头颈部骨折。这些部位的骨折大多是由车祸等高能量引致的，骨折类型较复杂，往往呈粉碎性，并累及关节，除少数嵌插骨折及无移位骨折可以保守治疗外，大部分骨折常需要于术治疗。但由于这些部位由松质骨构成，要达到有效可靠的固定比较困难，是创伤骨科治疗的难题。其难点在于骨折复位固定的复杂性，以及周围软组织损伤程度的评估和手术时机的选择。因其解剖部位的特殊性，骨折通常不适宜使用髓内钉内固定[1]，需选择钢板内固定。传统方法如T型钢板、三叶草钢板、动力髁螺钉(dynamic condylar screw，DCS)、胫骨近远端解剖钢板等虽可达到一定的固定用，但这类手术切口一般都比较大，需要大面积剥离骨折断端，使断端血供损伤，骨折愈合较慢，并出现相当比例的断钉、断板、皮肤软组织感染坏死、关节僵硬等难以治愈的并发症，最终影响关节功能恢复。寻找一种既能恢复关节面解剖形态，又能达到可靠有效内固定的微创术式显得十分必要。经皮微创钢板骨折治疗法在切口设计和手术操作上尽量减少了软组织的剥离，保护了骨折端的血运，降低了由于广泛暴露所引起的并发症。2004年6月～2007年5月，我们应用微创经皮钢板内固定术治疗胫骨近端骨折15例，效果满意，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料：本组15例均为干骺端骨折病例，男12例，女 3例。根据AO分型：股骨髁间、髁上骨折3例(A3型2例，C2型1例);胫骨平台骨折7例(A3型1例，B2型2例，B3型1例，C型3例);胫骨远端骨折5例(A3型2例，B2-B3型2例，C2型1例)。致伤原因：车祸伤10例，高处坠落伤4例，自行跌伤1例;开放性骨折3例，闭合性骨折12例。固定材料：LISS钢板2例，AO髁钢板2例，高尔夫钢板6例，解剖钢板1例，T型钢板2例，三叶草型钢板1例，LCP钢板1例。

　　1.2 手术方法：股骨远端粉碎性骨折采用持续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，髌骨旁外侧切口;胫骨近端粉碎性骨折，取胫骨近端外上方切口，长度视术中关节面解剖复位需要而定，一般约4～6 cm。切开皮肤后逐层解剖，首先暴露关节面，由于骨折片粉碎严重，对合、重建关节面相当困难，此时需耐心、细致地拼接关节面，并用克氏针或拉力螺钉临时固定碎块。对于非关节面的骨折断端或骨折片，重点在于恢复对线并尽量不破坏其原有血供，切忌广泛剥离。然后借助插入导向柄将微创钢板从软组织窗自股外侧肌与股骨干之间或胫骨前肌与胫骨干之间插入。在c型臂x线机监视下复位，并经正、侧位证实骨折断端对线良好、LISS钢板位置满意后，用克氏针临时固定LISS钢板远、近端。先用4～6枚成角稳定型锁定螺钉将近关节面骨折端固定，螺钉长度视测深而定;继而用3～6枚长18 mm或26 mm的单皮质自攻自钻型螺钉固定骨折另一端，并再次于C型臂x线机下检查钢板固定位置及骨折断端对线，尤其是关节面解剖复位情况。最后屈伸膝关节观察断端是否固定牢靠。冲洗切口，置负压引流。无需输血。对胫骨远端骨折，常规采用硬外麻，平卧位，采用间接复位技术(牵引复位或使用外固定支架撑开复位)恢复胫骨的力线与长度，做到无旋转移位。于骨折两端各切一个长3～4 cm小切口，建立肌肉下隧道，插入钢板，远近端各置入3～4枚螺钉。对于较大的骨折块，如果活动度较大或移位明显，可以使用单枚加压螺钉技术通过钢板固定。如果合并腓骨下1/3骨折，可以先行复位固定，这对恢复胫骨长度和复位有明显帮助。

　　1.3 术后处理：近关节者常规放置切口内负压引流球，术后棉垫加压包扎，抬高患肢，不需外固定。常规使用抗生素3～5d，所有患者均无需石膏外固定，术后d1即开始膝关节cPM锻练，从屈膝60度开始，每天递增20度，1周左右屈膝达130度到140度，然后扶双拐下地，注意患肢不负重，术后第3周改为单拐，术后6周左右复查x线，有骨痂生长后，可以扶拐逐步负重活动，以后根据X线随访结果决定完全负重时间。

　　2 结果

　　患者从受伤至手术时间平均为11.2d(5～16d)，平均住院天数17.5d，平均手术时间135min(110～180min)。术后随访8～28个月，平均13.2个月。X线片见骨痂出现时间为术后4～7周，平均5.1周。骨折愈合时间为10～18周，平均13.4周。1例出现浅表伤口感染，经换药后伤口愈合。1例患者侧方成角10°。15例骨折全部愈合，无骨延迟或不愈合、钢板弯曲松动、再骨折等并发症发生。按照JohnerWruhs评价标准，对病人功能进行评价，其中优10例，良4例，中1例，差0例。所有患者术后随访3～12个月，平均10.1个月。骨折均愈合，临床愈合时间3～7个月;有2例丌放性骨折患者，因直接暴力引起局部皮肤挫伤，出现小范围皮肤坏死，经换药后痊愈，1例患者侧方成角10°。无不愈合或畸形愈合、无感染、无钢板断裂等并发症发生。

　　3 讨论

　　3.1 骨折治疗概念转变与生物学固定原则:伴随现代医学的发展，创伤骨折的治疗概念也在不断更新，从机械力学向生物力学转变，即从骨折部位的广泛暴露，追求解剖复位坚强固定，转向微创有限暴露，利用间接复位技术并固定，保护骨折端血运，尽可能少地干扰骨愈合的生物学环境。生物学固定(Biological osteosynthesis，BO)的原则是：尽可能的间接复位，非坚强固定，减轻手术损伤，保留骨折部位血供，有利于骨痂形成和骨折愈合。随着内固定器械和技术的发展，微创手术在骨折治疗中的应用日益广泛，经皮髓内钉内固定术和经皮微创钢板固定术(MIPPO)已成为生物学固定技术中重要组成部分。前者的优势在于处理长骨骨干部骨折，不适合干骺端骨折的治疗。而后者的优势在于处理干骺端粉碎性骨折，通过经皮小切口，间接复位，皮下或肌下骨膜外插入钢板，桥接固定骨折端。

　　3.2 经皮微创钢板固定的特点及注意问题:Palmer等[2]指出，骨折的治疗必须寻求骨折稳定和软组织完整之间的平衡，特别对于严重粉碎性骨折，过分追求骨折端的解剖复位，其结果往往是既不能获得坚强的固定，又会使原已损伤的组织血运遭受进一步的破坏，影响骨折愈合。Farouk[3]等研究证实传统的钢板螺钉内固定会对血供产生明显破坏，而经皮微创钢板固定术不会对穿支血管和滋养血管产生影响。 从生物学接骨术的角度看，MIPPO术具有以下特点：① 保护骨愈合的生物学环境，特别是骨折端周围的血运，不切开骨折部位，保留了骨折部的原始血肿。而原始血肿中富含骨痂生长的骨基质，能促进骨痂形成[4];② 利用“内支架”概念进行骨折固定，应用普通或特殊设计的钢板对骨折行桥接固定;③ 采用间接复位技术，利用肌腱复位作用，对骨折进行复位;④利用穿皮技术将接骨板于皮下或肌肉下插入，跨过骨折后以螺钉固定骨折远近端而不暴露骨折区域，以较少螺钉固定，在技术上避免了全部螺钉固定后对骨折端产生的应力集中，减少内固定物的折断。 近年根据MIPPO技术专门设计了微创固定系统(LISS)[5]，骨折固定的稳定性是通过自攻自钻螺钉于钢板螺孔锁定后的角稳定性来维持，钢板不与骨干接触，单皮质螺钉固定，更能体现生物接骨术与微创外科的精髓。但LISS系统价格昂贵，目前尚不能在国内推广应用。我们应用国产解剖型钢板行MIPPO技术治疗高能量四肢干骺端骨折，亦取得较好的治疗效果。但用普通钢板行MIPPO技术固定，因没有传统加压钢板的紧密接触，稳定性较弱，故应选用长跨度钢板来延长力臂，并通过螺钉的低密度固定来减少应力，提高固定的稳定性。用MIPPO技术固定的患者不主张过早负重行走，6周内以不负重功能锻炼为主，以免发生骨折再移位和内固定失效。应特别注意术后康复锻炼的计划性和稳妥性。本组有1例患者出现侧方成角，可能与该患者术后4周即负重行走有关。

　　3.3 微创钢板固定法手术切口的改进及安全性:MIPPO技术是Krettek[6]等于20世纪90年代提出的一种微创术式，最初用于股骨远端骨折和转子下骨折的固定，随后逐步应用于股骨干、胫骨远近端和足部骨折的固定，并取得较好的治疗效果。微创钢板固定法在手术切口暴露上做了改进，在关节处和骨折的远端或近端作两个小切口，通过关节窗直接整复关节内骨折，从皮下或肌肉下插入接骨板，然后利用间接复位技术复位关节外骨折，再用螺钉将其固定在骨折远近端。对复杂关节骨折则采用联合微创切口，以达到准确复位固定的目的。同时避免了周围软组织的进一步损伤，降低了手术并发症。经皮下或肌肉下插入接骨板和经皮螺钉固定均没有产生血管神经损伤等并发症，证明其技术是安全可靠的。

　　3.4 开放性关节内骨折清创术和内固定术最好同时完成，这样有利于关节功能恢复，清创彻底是手术成功的关键。但是，清创术后是否行内固定要根据医院的条件、创口污染的严重程度、医生水平等因素进行综合分析，不具备条件，可不行内固定术，以免引起严重的并发症。

　　综上所述，经皮微创钢板内固定手术具有创伤小，固定可靠，骨折愈合率高特点，是治疗四肢长管骨干骺端骨折的理想方法。经皮微创钢板内固定术在骨折中有广泛的应用前景。但目前仍处于起步阶段，由于该技术不直接暴露骨折部位，复位多采用间接复位技术，因此在手术中需要使用C臂机监视，确保良好复位，手术的技术要求较高，对复杂不稳定的骨折有一定的难度，因此需要研制新的固定系统，复位和临时复位固定器以及新的计算机导航辅助系统，使复位更加准确，稳定，增加手术的便利，减少手术的风险。

　　【参考文献】

　　[1] Safran O,Liebergall M,Segal D,et al.Proximal tibial fractures--should we nail them[J]?Am J Orthop,2001,30 (9):681-684.

　　[2] Palmer RH.Biological osteosynthesis[J].Vet Clin North Am Small Anim Pract,1999,29:1171-1185.

　　[3] Farouk O,Krettek C,Miclau T,et al.Minmally invasive percutaneous plate osteosynthesis: dose percutaneous plateing disrupt femoral blood supply less than the traditional technique?[J].J Orthop Trauma,1999,13:401-406.

　　[4] Borg T,Larsson S,Lindsjo U.Percutaneous plating of distal tibial fractures preliminary results in 21 patients[J].Injury,2004, 35: 608-614.

　　[5] Schandelmaier T,Partenheimer A,Koenemann B,et al.Distal femoral fractures and LISS stabilization[J].Injury,2001,32: S-C-55-63.

　　[6] Krettek C,Schandelmaier T,Miclau T,et al.Minmally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures[J].Injury,1997,28 (Suppl 1):A20-30.