25例舌部腺样囊性癌的临床分析

　　作者：张梅,徐忠法,陶阳,潘毅,于洋,赵文川　　作者单位：1.山东省医学科学院附属医院头颈外科 山东 济南 250031;2.天津医科大学附属肿瘤医院病理科;3.头颈外科 天津 300060

　　【摘要】目的 探讨舌部腺样囊性癌(ACC)的临床特点和治疗效果。方法 回顾分析天津医科大学附属肿瘤医院25例舌部ACC患者的临床和随访资料。结果 在25例患者中，20例行手术治疗，随访时间2～24年，拒绝手术并失访者5例，采用直接法统计分析3、5、10和15年的生存率分别为78.95%、58.82%、28.57%和10.00%。结论 舌部ACC不易及时确诊、肿瘤生长缓慢、易复发且伴有远处转移，故手术切除应彻底。

　　【关键词】 头颈部肿瘤; 舌; 腺样囊性癌; 舌肿块; 治疗

　　BClinical analysis of 25 patients with glossal adenoid cystic arcinoma ZHANG Mei1, XU Zhong-fa1, TAO Yang1, PAN Yi2, YU Yang3, ZHAO Wen-chuan3. (1. Dept. of Head and Neck Surgery, Academy of Medical Science, The Affiliated Hospital of Shandong, Jinan 250031, China; 2. Dept. of Pathology, The Affiliated Cancer Hospital, Tianjin Medical University, Tianjin 300060, China; 3. Dept. of Head and Neck Surgery, The Affiliated Cancer Hospital, Tianjin Medical University, Tianjin 300060, China)

　　[Abstract] Objective To assess the clinical features and the treatment results of glossal adenoid cystic carci-noma(ACC). Methods A retrospective analysis was performed on 25 patients with ACC of the tongue by their clinical manifestation, the therapy and follow-up information. Results There were 20 patients of operation, and 5

　　patients refused it and lost of following-up. The patients of peration were followed up from 2 to 24 years. The overall 3, 5, 10 and 15-year survival rate of patients was 78.95%, 58.82%, 28.57%, 10.00%, respectively. Con-clusion Glossal ACC, especially the body of tongue, is not easy to exact diagnosis in early stage. It progresses

　　slowly and also has the tendency of recurrence and cancerous metastasis. Thus it is necessary to do thorough surgery.

　　[Key words] head and neck tumor; tongue; adenoid cystic carcinoma; lingual neoplasm; therapy

　　腺样囊性癌(adenoid cystic carcinoma，ACC)是头颈部较少见的肿瘤，发生于舌部者更是少见。该肿瘤为来自大、小涎腺或上呼吸道黏液腺的低度恶性肿瘤，有较强的侵袭性，常沿神经生长并侵犯神经。1856年Billroth报道此病，1930年Spies将其命名为ACC并沿用至今。国内外对发生于舌部的ACC报道仅限于个案报道，尚无有关大量患者的分析报道。ACC是仅次于黏液表皮样癌居第2位的涎腺恶性肿瘤，占涎腺恶性肿瘤的21.9%。为提高对该病的认识，现将天津医科大学附属肿瘤医院收治的25例舌部ACC患者的病例资料进行回顾性分析，对ACC的临床特点、治疗和预后作些探讨。

　　1 材料和方法

　　1.1 研究对象

　　选取天津医科大学附属肿瘤医院1959年1月—2005年7月收治的25例舌部ACC患者为研究对象，其中男性11例，女性14 例，男、女之比为1∶1.3，女性发病率稍多于男性;患者年龄28～73岁，平均年龄54岁;病程5 d～15年。发病于舌体部(舌前2/3)者7例，舌根部(舌后1/3)者18例，部分患者伴有舌活动受限、吞咽困难、疼痛不适和口齿不清。舌根与舌体ACC之比约为2.6∶1。肿块直径为2.0～6.0 cm，平均3.3 cm。该组患者均经病理证实为ACC。在该组患者中，有5例经病理诊断确诊后拒绝行舌癌根治术而出院。余下的20例患者按国际抗癌联盟对头颈部涎腺恶性肿瘤的分期标准分为Ⅰ期5例、Ⅱ期5例、Ⅲ期7例和Ⅳ期3例，其中肺转移2例、肺和肝转移1 例。

　　1.2 治疗方法

　　在余下的20例患者中，单纯化疗1例，单纯放疗1例，放疗辅以化疗6例，广泛手术切除辅以放疗和化疗4例，单独广泛手术切除2例，动脉灌注化疗辅以放疗1例，放疗联合动脉介入栓塞治疗1例，局部手术切除辅以放疗2例，单纯局部手术切除2例。

　　1.2.1 舌体癌的手术方法 舌体癌的手术方法采用口腔入路，除位于舌缘、外生型直径≤2 cm的舌癌，离中线有2 cm以上者可作少于半舌体的楔形切除手术，自行缝合且不需另加组织修复。其他舌癌患者只要其内侧缘离开舌中线尚有1.5 cm正常舌组织者，皆是本手术的适应证。位于舌体的癌灶，后缘离界沟尚有1.5 cm者可行半舌体切除，后缘接近界沟者行半舌体加部分舌根切除。从舌体侵犯至舌根者行半舌体加半舌根切除，若再侵犯至舌外肌引起舌运动受限者则加行舌外肌起止段切除。

　　1.2.2 舌根癌的手术方法 舌根癌手术方法采用颈部入路，广泛切除病灶，为预防术后并发症行气管切开。术前怀疑有颈部淋巴结转移者同期行颈淋巴清扫术。位于舌根的癌灶，前缘离界沟尚有1.5 cm者行半舌根切除，接近界沟不到1.5 cm者作半舌根加舌体后部切除。舌根癌越过界沟侵入舌体者作半舌根加半舌体切除，若再侵犯舌外肌则加行舌外肌起止段一起切除。若舌根癌侵犯前、后咽柱和扁桃体，可附加咽侧壁切除;若进一步侵犯翼内肌，则可附加切除下颌骨升支与翼内肌。上述缺损皆可用舌骨下肌皮瓣给予修复。

　　1.3 统计分析

　　采用生存分析直接法分别计算患者3、5、10和15年的生存率。

　　2 结果

　　本组20例患者术后经病理证实为ACC，随访2～24年。术前疑有颈部淋巴结转移者3例，同期行颈清术，其中1例伴有淋巴结转移;另外2例为淋巴结反应性增生或慢性炎症，伴有淋巴结周围软组织阳性，肿瘤切缘均为阴性。患者中死于肺转移者9例，死于肝和肺转移者1例。生存分析采用直接法计算3、5、10和15年生存率分别为78.95%、58.82%、28.57%和10.00%。患者的临床分期、手术方式、局部复发和远处转移的关系。

　　典型病例 患者郭某，男，60岁，2002年6月入院。诊断为舌根部ACC，镜下示肿瘤细胞由均一、较小的多角形细胞组成，呈实性生长，以筛状为主;间质可见玻璃样物质，组织学分级为Ⅰ级;肿瘤嗜神经性生长并广泛累及周围组织。对于该患者给予术前新辅助化疗和辅助性放疗，随后行舌根癌根治性手术。随访至今，患者健在。

　　3 讨论

　　3.1 腺样囊性癌的发病和生物学特点

　　天津医科大学附属肿瘤医院1959年1月—2005年7月共收治ACC患者407例，其中位于头颈部者347例，占同期患者的85.26%，位于舌部者25例，占同期头颈部ACC的7.20%。

　　在Goldblatt等[1]报道的55例舌部涎腺肿瘤中，ACC占10%。他们认为，女性更容易患舌部恶性肿瘤，其治疗类似于其他副涎腺ACC。本组患者男、女之比为1∶1.3，与之相符。Pino Rivero等[2]报道了1例发生在舌根部的ACC，治疗以手术辅以放疗为主，但该患者1年内出现了局部复发。

　　本组患者多发生于舌根部可能与该部位小涎腺更密集有关。ACC生长虽慢，但无包膜且沿神经生长，吞咽困难、肿块和疼痛是舌部ACC最主要的症状。肿瘤也可沿着或围绕着血管生长，使血管收缩功能出现障碍，引起手术时出血;肿瘤还可沿着血管、神经和胶原纤维扩散至腺组织及其邻近组织。晚期瘤细胞也易侵入血管，发生血行转移。Spiro等[3]发现，ACC的远处转移率为43%，常转移到肺、肝和骨，而淋巴转移较少见。另外，本组25例患者中15例有20年以上的吸烟史，每日10～40支不等，故吸烟可能是促成ACC的因素之一，与文献报道相符。

　　3.2 腺样囊性癌的诊断

　　ACC和其他类型的涎腺恶性肿瘤一样，术前诊断是难题。涎腺肿块早期出现疼痛和神经症状者，应首先考虑ACC的诊断。为进一步确诊，可做细针穿刺细胞学检查，镜下可见瘤细胞呈圆形或卵圆形，似基底细胞并呈球团形聚集;黏液呈球团形，在其周围有1层或多层肿瘤细胞。这种独特的表现是其他涎腺上皮肿瘤所没有的，具此特点可诊断为ACC。润管储备细胞分化形成腺上皮细胞、肌上皮细胞或基膜样、透明样物质和细胞巢外的嗜酸性玻璃样物质等。需与基底细胞腺瘤、低度恶性多行性腺癌、基底细胞腺癌等鉴别，由于这些肿瘤均来自润管储备细胞，故在组织形态上可能出现重叠[4]。

　　正确判断ACC的累及范围同样困难，现有的检查方法，如涎腺造影X线片、B超、CT和核素扫描等均不能解决这一问题。

　　3.3 腺样囊性癌的治疗

　　ACC的特点是生长缓慢，病程长，似良性肿瘤，但浸润广，易发生血行转移，远期疗效差[5]。

　　ACC的生物学特点决定了其目前的治疗多倾向于综合治疗，即在手术切除的基础上辅以放射治疗和(或)化学治疗。局部大块切除是根治ACC的主要原则，即在功能影响不大的情况下，尽可能切除肿瘤周围组织。术中应配合冰冻切片检

　　查周界是否正常。ACC的颈淋巴结转移率约为10%，但直接侵犯远较瘤栓转移为多。一些学者[6-7]通过对ACC的区域淋巴结转移的研究认为，所谓淋巴结转移是肿瘤直接长入淋巴结，其周围软组织都有瘤细胞浸润，而淋巴管内未见瘤栓。因此，ACC患者可以不必做区域性淋巴结清扫术。本组患者中只有1例淋巴结转移且周围软组织呈阳性，1例周围软组织阳性、淋巴结阴性，其余未见淋巴结转移，证实了上述观点。

　　复发性或晚期肿瘤除了应广泛手术切除外，术后可配合放射治疗。有些解剖部位手术不能彻底切除的患者或对于一些失去手术机会的患者，也需配合放射治疗，以控制肿瘤的进展。以往认为，涎腺恶性肿瘤对放射线呈抗拒性，但近来的一些研究结果表明，ACC对放射线是敏感的，但单纯放疗不能完全治愈。

　　ACC对化疗并不敏感，治疗应以手术辅以术后放疗为主。如病检提示肿瘤恶性程度较高、晚期患者或术后复发患者也可酌情补充化疗，以提高综合疗效。随着综合治疗理念的逐渐深入，从术后的辅助化疗消灭手术后的残余肿瘤细胞和微小转移灶，到术前新辅助化疗的术前减瘤作用，化疗在ACC的治疗中占据了越来越重要的地位。本组患者的资料表明，化疗起到了一定的作用，但是尚缺乏大样本资料的支持。Skibba等[8]认为，用环磷酰胺、长春新碱、氟尿嘧啶、阿霉素和丝裂霉素联合化疗，一些患者的转移灶可完全消失。单一用药以顺铂最好，有效率可达37.05%。Terashima等[9]认为，放疗和动脉灌注化疗对局部复发的头颈部ACC的治疗有效，对于体质差、不能耐受全身化疗的患者可以采用。

　　3.4 腺样囊性癌的预后

　　ACC临床病灶广泛切除的患者，其生存率明显高于仅进行切检或局部切除术的患者，可见首次手术切除的彻底性是影响愈后的重要因素。顾云峰等[10]报道了8例发生于舌部ACC患者的局部复发率和远处转移率分别为63%和38%。

　　3.4.1 原发灶与预后 舌原发癌以舌根部多见，可能与舌根部小涎腺分布多且ACC来源于小涎腺的润管有关。其局部生长方式均为向组织内浸润，呈界限不清的肿块，手术切缘不易达无瘤状态而致局部复发。其次，舌部血供佳、运动频繁也是导致ACC复发和转移的因素之一。ACC还具有嗜神经性生长的特性，因而常会侵犯支配舌的神经，ACC的远处转移由血运达肺最多见。关于原发灶是否为预后的影响因素，迄今存有异议。Spiro等[3]认为，肿瘤的原发灶是影响小涎腺ACC预后的重要因素，但尚需要考虑肿瘤的临床分期。

　　3.4.2 临床分期与预后 从表1可见，Ⅰ、Ⅱ期患者5年生存率略低于Ⅲ、Ⅳ期，说明舌ACC的分期与预后关系不密切。这可能与肿瘤生长缓慢，Ⅰ、Ⅱ期患者未及时进行必要的放、化疗和手术切缘判断误差而未达到理想切缘，而Ⅲ、Ⅳ期患者进行了根治手术基础上的辅助性放、化疗，包括动脉插管、局部化疗等有一定的关系;同时，还与对发生在舌部的ACC认识不够有关。

　　3.4.3 治疗方法与预后 ACC应遵循以下治疗原则：1)应有足够的手术切缘;2)根据不同原发部位的特点制定不同的手术方案，同时辅以放、化疗，提高疗效;3)手术后应常规行辅助放疗，预防远处转移;4)ACC颈部淋巴结转移率低，但是发生于舌根部者，主张作治疗性颈淋巴结清除术;5)鉴于舌部ACC远处转移高的特点，应遵循术前禁忌切开活检，术后给予化疗的原则[11]。叶京英

　　等[12]发现，舌根距会厌软骨黏膜分界处的舌动脉主干较近，约为2 mm，因此舌动脉的出血常发生在舌根部。X线介入栓塞对于操作困难部位的出血和顽固性出血的诊断治疗是最佳选择。本组1例舌根的ACC患者放疗后出血，舌动脉介入栓塞治疗后近期疗效显著。

　　病变部位、肿瘤大小以及手术是否切除彻底与预后相关。ACC局部易复发，多次复发后常伴有远处转移。死亡的主要原因是局部破坏或远处转移。ACC发展慢，即使复发亦可带瘤生存多年，故学术界提出判断ACC的预后应以10年为限。Spiro等[3]报道了242例大、小涎腺ACC患者10、15和20年生存率分别为39%、26%和21%，本组病例10和15年的生存率分别为28.57%和10.00%，低于报道的结果。原因在于发病部位不同其预后也不一样，Spiro等[3]报道的242例患者的10年治愈率分别是腮腺为29%，小唾液腺为23%，下颌下腺为10%，鼻腔和鼻旁窦仅为7%。对于舌ACC的治愈率尚未见报道。

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