心房颤动的发病机制与治疗进展

　　作者：刘洪旗　　作者单位：天津市静海县医院

　　【关键词】 心房颤动,治疗,心律失常

　　心房颤动(房颤)是临床常见的心律失常之一，房颤在普通人群的发病率约0.8%，其发病率随年龄的增长而升高。50岁以上的人群发病率为0.5%，80岁以上的可达6%，甚至高达10%。房颤和心力衰竭是21世纪心血管疾病流行趋势中最值得关注的热点，目前对房颤的研究也取得了一些长足的进展，但仍有很多问题有待进一步探索和研究解决。本文从房颤的发病机制和治疗两方面综述如下。

　　1 发病机制

　　1.1 两种经典假说

　　多发子波折返假说由Moe等于1959年提出，认为当折返波在心房内传布时其波阵面发生碎裂，产生能自我维持的多个子波，这些子波的数量与心房的不应期传导速度及受累心肌的体积有关。该学说能很好的解释房颤能持续很久的原因。局灶机制假说(异位局灶自律性增强/单折返环激动)[1]认为起源于心房局灶的快速激动即可以导致房颤，这些异位激动与不同部位的心房组织不应期的不均一性共同决定了心室率的绝对不齐。目前认为房颤的发病机制是触发因素和基质共同参与的结果。这些局灶触发因素包括来自肺静脉的电活动，起源于腔静脉，Marshall韧带，界嵴等的激动[2]。研究证实[3]，单纯的肺静脉电隔离治疗持久性/永久性房颤的效果差，只有同时对肺静脉影象学开口外部的静脉前庭进行电隔离才能取得较高的成功率。肺静脉前庭的心房肌排列紊乱，激动在此易形成折返。

　　1.2 其他学说

　　“自旋波”假说认为，房颤时杂乱无章的电活动可以是一个自旋波在心房内移动的结果，自旋波的产生与波烈现象有关[3]。该学说为房颤的发病机制提供了新的解释，而且为外科治疗房颤长廊术提供了理论依据。

　　1.3 房颤的维持

　　1.3.1 心房重塑：心房电重塑是指房颤时心房有效不应期缩短，离散及其正常生理频率适应缺失。房颤一旦发生，心房电生理特性随之发生改变，朝着有利于房颤发生和维持的方向发展。研究表明，房颤起始30 min后心房有效不应期(AERP)开始缩短，24 h达高峰，2～3 d后处于相对稳定的状态。房颤时快速心房率导致钙离子进入细胞内增加，最终导致导致细胞内钙离子超负荷。钙离子超负荷加速L型钙离子通道失活，另一方面也促进了钾离子氯离子外流，缩短动作电位时程。钙离子超负荷是心房电重塑的基本机制和始动因素，钠离子通道电流和钾离子通道电流的改变也参与了心房的电重塑。1965年Logan等注意到房颤复律后心房压力曲线A波的消失，提示心房肌收缩功能不全的存在。之后的许多研究也证实了这一现象，将其称为心房收缩功能的重塑，并成为房颤抗凝治疗的理论基础。近来研究表明心房收缩肌细胞在房颤期间发生了结构的变化，因而提出了结构重塑的概念。这种变化包括细胞体积的增大糖原偏心聚集，肌原纤维的溶解，连接蛋白表达的改变，线粒体肿胀，饥浆网的断裂，核染色体异源性分布等。心房电重塑，收缩功能重塑和结构重塑共同形成了房颤发生和自我持续的核心环节。心房不应期越短，折返环越小，而心房传导速度越慢，越易形成局部折返。二者结合共同发动和维持了房颤。因此抗重塑治疗有可能成为房颤的治疗方向[4]。

　　1.3.2 其他影响因素:自主神经张力改变：迷走神经兴奋后，乙酰胆碱敏感的钾电流激活，增加钾外流。迷走神经末梢在心房中呈离散分布，乙酰胆碱敏感的钾电流的激活程度在空间上不均一，造成各部分电流活动不一致，不应期离散度增加。心房肌缺血缺氧：激活ATP敏感钾通道电流，缩短动作电位时程，心房不应期和传导速度的不均一性也致折返容易形成使房颤容易发生和维持。

　　1.4 分子生物学和遗传学研究

　　离子通道重塑在心房重塑中扮演了重要角色，心房肌钙离子调空蛋白下调是心房电重塑的重要环节，是房颤发生的重要环节。有研究表明心房颤动时存在循环血液中肾素血管紧张素醛固酮系统的激活[5]。遗传学研究显示房颤有家族聚集性，已有证据表明离子通道基因异常与房颤发生有关[6]。

　　2 治疗

　　2.1 复律和控制心室律

　　复律的优点：消除症状，血流动力学改善，血栓栓塞危险性降低，不必长期抗凝治疗。缺点：需长期使用抗心律失常药物，易致不良反应，常易复发。控制心室率的优点：与复律比较控制心室率容易实现，常用控制心室率的药物不良反应小，满意控制心室率可显著减轻症状。缺点：心室率不规则，部分患者仍有症状，血流动力学不如窦律，有血栓栓塞的危险，需终身抗凝治疗。

　　窦律是生理性心律，房颤复律符合生理状态，因此以前常把复律和维持窦律作为房颤治疗的优先选择。以AFFIRM研究为代表的临床试验结果表明，复律与维持窦律一样，控制心室律是存在脑卒中危险的老年房颤的一线治疗策略，控制心室律至少等同于复律。但此实验的结果并不意味着所有房颤都首选控制心室率或控制心室率可取代复律，应根据每个病人的具体情况选择治疗方案。没有任何一种药物的治疗是100%有效的[7]目前多数学者认为，阵发性房颤，早期而易于节律控制的持续性房颤，不能耐受发作症状的年轻患者优先选择复律。对老年人持续性房颤易采取控制心室率为佳，不必硬性复律。复律还是控制心室率除了要参照临床实验的结果外，还要考虑以下因素[8]：患者曾接受的治疗方案和疗效，抗凝和抗血小板治疗对患者的安全性，患者对房颤的耐受以及患者对不同治疗方法的态度。

　　2.2 抗凝治疗

　　房颤是发生脑卒中的独立危险因素。阵发性房颤患者脑卒中的发生率与持续性房颤相同[9]。缺血性脑卒中是房颤患者病死率增加的主要原因。有证据证明，抗凝治疗能有效降低血栓栓塞的发生率。对已有的临床实验综合分析显示，华法林抗凝使脑卒中的发生率下降68%，病死率下降33%，复合终点事件发生率下降48%。在美国适合抗凝治疗的患者中有1/3的没有用华法林抗凝，用华法林抗凝的有半数以上没有正规监测。我国房颤患者抗凝治疗率只有2%，38%的患者使用阿司匹林，60%的患者两者均未使用。而在用华法林的患者中多数为监测血液国际标准化比值(INR)，或者INR保持在无效的低水平(1.3～1.5)[10]。目前临床使用抗凝治疗最大的障碍是对出血并发症的顾虑。ACC/AHA/ESC建议，在年龄>75岁，出血并发症危险性增加的患者进行华法林抗凝治疗，INR在1.6～2.5;年龄>75岁的高危患者进行一级预防，以及对已有脑卒中的患者进行二极预防，INR推荐值为2.0～3.0。目前认为对于有血栓栓塞高危因素(曾有栓塞史，有瓣膜病或心力衰竭，左房有血栓，年龄大于75岁，合并有高血压糖尿病心肌梗死之任一项)的房颤患者进行应选用华法林抗凝治疗，对于无血栓栓塞高危因素或对用华法林有禁忌者可用阿司匹林325 mg/d。无需监测的口服直接凝血酶抑制剂有望取代华法林成为一种安全有效的抗凝剂，已有部分临床实验证实了其安全性有效性和耐受性，其缺点是对肝功能的影响。

　　2.3 经导管消融治疗

　　经导管消融治疗房颤是目前全球研究的热点，甚至被认为是根治房颤的希望。文献报道阵发房颤经导管消融治疗已取得很好的疗效，成功率达80%～90%。持续性房颤经导管消融治疗的成功率为60%～80%，永久性房颤的成功率则偏低，目前尚无统一的报导。目前房颤导管消融治疗存在以下问题：消融策略有待统一，随访方法和和成功的定义优待统一，不能忽略的并发症问题，术后快速心律失常问题及重复消融问题[11]。

　　2.4 心脏起搏治疗

　　2002年ACC/AHA/NASPE将起搏预防阵发房颤定为Ⅱb类适应证。对合并窦房结功能不全的阵发房颤，症状明显，房内传导阻滞，房内传导时间大于120 ms，合并快慢综合征，药物治疗困难的可考虑起搏治疗。心房起搏超速抑制房早理论上起搏频率越快，疗效越好，实际上部分患者不能耐受高频率起搏[12]。心脏起搏治疗不能代替药物治疗。

　　2.5 外科治疗

　　基于折返激动的机制，COX等设计了迷宫手术，该手术于1987年首次用于临床。目前比较理想的手术方式包括改良的迷宫术和左房隔离术。但目前外科治疗房颤适应症还十分有限，尚不能做为常规的治疗方法。

　　2.6 探索抗重塑治疗

　　钙秸抗剂：钙离子超负荷是心房重塑的重要机制，钙离子秸抗剂似应有预防心房重塑的作用。Deoud等[13]发现在心房快速起搏诱发房颤前给予可以减少急性房颤的电重塑。有实验研究显示可以有效减少房颤诱发的电重塑，以及慢性房颤患者电复律前后各口服维拉帕米3 d可以降低复律后房颤的复发率[14]。多非利特研究表明该药可以预防房颤诱发的电生理重塑现象，它属三类抗心律失常药，与胺典酮不同，它特异性阻断快速激活钾通道(Ikr)，而对其他钾通道钙通道及倍它受体无作用，从而选择性延长动作电位时程及不应期[15]。血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体：研究表明抑制肾素血管紧张素系统，可以预防和减轻房颤诱发的有效不应期，有可能成为未来房颤治疗的重要方法。倍它受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂：皆有抗心室重塑作用，鉴于心室重塑和心房重塑有很多相似之处，这些抗心室重塑的药物对心房重塑是否有积极的干预作用尚有待于研究证实。

　　【参考文献】

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　　15 Verma A,Natale A. Why atrial fibrillation ablation shoud be considered firstline some patients. Circulation,2005,112:12141231.