口腔颌面部血管瘤和脉管畸形的分类和治疗

　　作者：孟昭业

　　【关键词】 血管瘤;脉管畸形;口腔颌面外科

　　血管瘤和脉管畸形系来源于血管或淋巴管的肿瘤或畸形，由于以往的命名、分类比较混乱和多学科不恰当的治疗方法，对一些病例造成不同程度的过度治疗和引起难以纠正的并发症，近年来逐渐引起国内同行的重视。因此提高对血管瘤和脉管畸形的认识，了解其分类和临床特点，选择恰当的治疗方法，具有十分重要的临床意义。

　　1 分类

　　以往将血管瘤和脉管畸形分为血管瘤和淋巴管瘤，血管瘤按形态学分类包括含毛细血管的单纯性血管瘤;含大量通道的海绵状血管瘤和含明显扩张动静脉交通支血管的蔓状血管瘤;淋巴管瘤分为毛细管型、海绵型和囊肿型三种类型。1982年Mulliken 和Glowacki[1]依据细胞学研究和临床相结合，将其划分为血管瘤和脉管畸形两类。1995年Waner 和Suen 对Mulliken 的分类提出了修改和补充，将血管瘤和脉管畸形统称为脉管疾病，其血管瘤为旧分类中的草莓状血管瘤，其它则归于脉管畸形。血管瘤瘤内富含增生活跃的血管内皮细胞，并有成血管现象和肥大细胞聚集，具有内皮细胞增殖的增生期、消退期。脉管畸形为衬有内皮细胞的血管或淋巴管的结构异常，除中线型微静脉畸形外，均不能自行退化并随年龄增长而增大，在临床上可进一步分成低流量型和高流量型两类。此分类是根据脉管畸形形成的机制及病变发生的部位等而定，得到我国学者赞同并应用[2，3]。

　　2 临床表现

　　在临床上，血管瘤呈草莓型，突起皮肤，高低不平，出生时或出生后1个月内多见。主要发生于口腔颌面部皮肤，约占全身血管瘤的60%，粘膜少见。血管瘤的生物学行为是可以自发性消退，其病程可分为增生期、消退期和消退完成期。一般在出生后4周和4~5个月为增殖期，8~12个月左右停止生长，继之进入消退期，半数在5岁内消退，5~10岁以后进入退化完成期，局部皮肤恢复正常，个别病例可有皮肤松弛、瘢痕或萎缩。

　　脉管畸形：

　　中线型微静脉畸形(鲑鱼斑)位于中线部位且项部多见，也可位于额或眉间、人中。表现为淡粉红色斑点，可融合，界限清楚，可自行退化。

　　微静脉畸形(葡萄酒色斑)多发生于头颈部，常沿三叉神经分布，病变与皮肤表面平，周界清，呈粉红、鲜红色，大小不一，指压褪色可恢复。可逐渐增大，但不能自行消退。

　　静脉畸形(海绵状血管瘤)好发于口面部如颊、颈、眼睑、唇、舌、口底、腮腺及颈部。一般在皮下或粘膜下，呈淡兰色或紫色，较深者皮肤、粘膜色泽正常，边界欠清，质地柔软，压之体积缩小并可恢复，体位试验阳性，有时可扪及静脉石，穿刺检查能抽出血液并可凝固。

　　动静脉畸形(蔓状血管瘤或动静脉瘘)是一种迂回弯曲、不规则和有搏动性的血管畸形，主要由血管壁显著扩张的动脉与静脉直接吻合而成，故又称先天性动静脉畸形。成年人多见，好发于颞浅动脉分布范围的颞部或头皮下组织，皮色不变或呈红斑状，可见皮下血管念珠状迂曲、搏动，听诊有吹风样杂音，局部皮温高，可与其他脉管畸形同在或发生在颌骨内。

　　淋巴管畸形以儿童和青年多见，好发于舌、唇、颊及颈部。其中微囊型为旧分类中的毛细管型和海绵型淋巴管瘤，为孤立或散在的小圆形囊性结节状或点状、无色、柔软病损，但舌部病变可因长期慢性炎症引起舌体变硬呈巨舌症。大囊型为旧分类中的囊肿型或囊性水瘤，可发生于下颈部、上颈部、颌下区及腮面部，一般为大小不等的多囊型，表面皮肤颜色正常，质地非常柔软，体位试验阴性，透光试验阳性，穿刺可抽出透明或淡黄色水样液体。

　　3 诊断

　　根据病史和临床表现可作出诊断。对复杂病例可结合影像学检查，明确病变范围。如造影X线片可见病变界限清楚，为高密度多叶实质显影伴相应大小的滋养和引流血管。CT检查显示边界清楚，造影增强对骨损害有鉴别诊断价值。MRI对了解病变部位大小，相邻关系有很高价值。DSA(数字减影血管造影)和彩色多普勒能较好地了解病变血流动力学形态。

　　4 治疗方法

　　血管瘤和脉管畸形的治疗方法选择，应根据患者的年龄、病变类型、病变部位等因素决定。目前的治疗方法有激素治疗、干扰素治疗、平阳霉素治疗、鱼肝油酸钠治疗、激光治疗、介入栓塞治疗和手术治疗等。鉴于血管瘤多数可自行消退，故对血管瘤的治疗应以观察为主，对可能发生破溃、继发感染、组织缺损、影响视力、阻塞呼吸道、出血、充血性心力衰竭和骨骼变形等并发症，尤其是唇红、鼻尖、眼睑等重要部位或影响重要器官功能者，容易出现溃疡等并发症，且不易消退，可早期治疗[4]，控制病情发展以减轻患儿心理和精神上的障碍。

　　4.1 激素治疗 激素是治疗血管瘤的常用药物，尤其对增殖期血管瘤的血管腔及血窦作用敏感，能使小动脉和毛细血管收缩，调节控制内皮细胞增殖状态和抑制血管形成作用。因此激素仅对增殖期血管瘤有效，可使肿瘤组织停止生长，体积缩小，甚至完全消失。因此激素治疗在6~8个月时使用，其有效率达50~90%。

　　治疗方法：强的松2mg~4mg/kg/d，隔日晨起一日服完，共服8周，以后每周减量1/2至每日总量5mg为止，1个疗程为10周，隔4~6周可行第二个疗程，如2个疗程无效，应改用其他疗法。对巨大血管瘤并发血小板减少症和出现DIC等危及生命的并发症者，可应用地塞米松 0.5mg/kg/次，每日2次静脉滴注，并辅以输新鲜血、血小板、纤维蛋白等，给药1周后改为用强的松治疗。

　　注意事项：长期应用激素可引起柯兴征、生长抑制、胃肠刺激症状及溃疡、水电解质紊乱、血压增高、血糖和尿糖增高、行为障碍及免疫抑制等并发症。但此副反应在终止治疗后是可逆的。对患有结核、急性感染和用过该药物无效者禁用。

　　4.2 干扰素治疗 干扰素是由白细胞、成纤维细胞和活化T细胞分泌的一类能调节细胞间的相互作用，调节细胞的生长和分化的小分子多肽，具有抗病毒、抗细胞增殖、抑制血管生成和调节机体的免役应答。现用干扰素治疗一些体积巨大，影响面型、生理功能和危及生命的血管瘤。与激素治疗不同的是干扰素对各期血管瘤均有效。其机理可能有抑制内皮细胞移行和增殖、抑制血管内皮细胞生长因子的释放、诱导血管内皮细胞凋亡、抑制碱性成纤维细胞生长因子的转录和在血管瘤中合成的作用[5]。

　　治疗方法：重组人干扰素A2a，第一周每日100万单位/m2体表面积皮下注射，1周后增至300万单位/m2体表面积，瘤体缩小为治疗前1/3即可停药。一般疗程为5～11个月。

　　注意事项：因使用时间长，需定期监测血象、肝功能等。可发生流感样征候群、白细胞减少、转氨酶升高和癫痫等并发症，应及时对症治疗。仅用于治疗危及患者视力或生命且激素治疗无效者。

　　4.3 平阳霉素治疗 平阳霉素是由平阳链球菌中提取的抗肿瘤药物，国内学者用于局部注射治疗血管瘤和静脉畸形，其作用机理是抑制血管内皮细胞增生，使血管瘤消退。由于其造成的管腔内血栓形成和管腔外的炎症反应不及鱼肝油酸钠明显，故在临床上局部肿胀和疼痛等反应较轻，可用于对类固醇治疗效果差的血管瘤患者、年龄超过血管瘤自然消退期者，以及静脉畸形、淋巴管畸形和混合型畸形。

　　治疗方法：平阳霉素8mg加0.5%~1%普鲁卡因或利多卡因5ml溶解后，从正常组织进针，穿刺有回血或液体时，首次缓慢注射1ml(1.6mg)，观察无过敏反应后再完成注射治疗。对婴幼儿的眼睑、鼻尖和唇红等浅表病变，药物浓度以1∶1为宜，每次注射剂量不宜超过2~3mg，以病变表面稍苍白为佳。对成人每次注射量不超过8mg，范围较大者可分区治疗，一次未消退者可间隔7~14天重复注射，3~5次为一疗程，总量一般不超过40mg[6]。

　　注意事项：治疗前应行血象和胸片检查，有肺纤维化迹象者禁用。注意有无药物过敏史，注射前应注射地塞米松以减少发热反应。对婴幼儿血管瘤患者应以控制病变发展为目的，待消退期后再进一步治疗。局部注射的剂量、浓度和治疗间隔时间应严格掌握，以免引起局部组织溃烂、坏死和色素沉着等并发症。大剂量使用可引起肺纤维化，体外试验有较高的致畸率。

　　4.4 鱼肝油酸钠治疗 5%鱼肝油酸钠作为硬化剂治疗静脉畸形，其作用机理是促进血液中的蛋白质凝固，促进血小板黏附于血管内皮细胞而形成血栓，通过血栓机化使血管闭塞而达到治疗目的。鱼肝油酸钠注入后回抽的液体呈紫黑色，注射区水肿继而出现收缩变硬，呈固缩状。光镜下可见血管腔内膜结构不清，管壁水肿和管腔淤血，混合性血栓形成，1~2周可见血管壁机构消失，平滑肌坏死，胶原纤维肿胀，3周左右血栓间质样改变，广泛组织内出血性梗死。故适用于深部静脉畸形，周围无重要组织结构者，是一种简单、比较安全的治疗方法[7]。

　　治疗方法：5%鱼肝油酸钠注射法分为“瘤腔”内注射和“瘤体”间质注射。注射量以病变大小而定，可以按病变直径为注射的毫升数计算(如直径为2cm，注射量为1~2ml)，每次不超过2~4ml，可在局部麻醉下从正常皮肤进针，达病变中央回抽有血时注射药物，注射时应注意调整方向，采用边回抽边注射的方法将药液注人，注射时和注射后适当压迫回流静脉以延长药物在病变内的停留时间以增加疗效。注射间隔时间为1~2周，当多次注射后抽不到回血时，可继续进行“瘤体”间质注射1次，但要掌握好注射部位和注射剂量。

　　注意事项：注射后因药物的化学刺激使瘤体内产生无菌性炎症，局部肿胀、疼痛反应明显，可酌情口服激素类药物减轻水肿反应和口服止痛药物。注射过浅会引起皮肤溃烂，注入动脉可引起供血组织坏死，长期大剂量注射对脑、肝、肾有一定的毒副作用。对青春期以前的患者，需注意因过度治疗而引起局部发育障碍等畸形。

　　4.5 激光治疗 激光光能能有选择地被瘤内和正常真皮内的毛细血管腔内的红细胞吸收，将光能转化为热能，损伤和凝固血管，抑制血管瘤的生长和促进其消退。对血管瘤消退期后的毛细血管扩张可采用激光照射治疗，而微静脉畸形可应用氪激光光动力疗法，利用光敏剂经激光激励后产生光化学反应，导致血管内皮细胞损伤，管壁破坏、组织机化后毛细血管闭锁而病变褪色，对皮肤影响小，疗效显著。对深部的静脉畸形可采用手术翻瓣联合Nd:YAG激光照射治疗，根据不同部位进行各种切口设计，逐层解剖显露病变，注意保护神经等重要组织结构，采用边显露边激光照射凝固的方法，可使病变立刻萎缩、消退或呈黑色硬块改变。治疗结束后，创面冲洗放置引流和复瓣包扎。该法术后并发症少，治疗效果满意[8]。

　　注意事项：激光治疗可造成真皮损伤，引起皮肤溃疡和斑痕，应控制剂量。对婴幼儿舌、腭、咽或口底的静脉畸形者，术后应用加强抗水肿治疗，以防止因术后肿胀导致呼吸道阻塞，必要时应作预防性气管切开。

　　4.6 栓塞治疗 栓塞疗法是治疗颌面部动静脉畸形的有效手段[9]。术前经右侧股动脉插管至颈总动脉，再经颈外、颈内动脉和椎动脉分别造影，了解病变范围和供血情况，显示口腔颌面部软组织的血管团块和颌骨内的“静脉池”。超选择进入供应动脉并尽量靠近病变区，在密切观察下进行栓塞。常用的栓塞材料有明胶海绵、TH胶(医用生物胶)、PVA(聚乙烯醇)、NBCA(二氰基丙烯酸异丁酯)、线段、无水酒精、弹簧钢圈等。按栓塞目的分为辅助性栓塞和永久性栓塞。一般多采用明胶海绵颗粒在术前5~7天行辅助性栓塞，通过阻断病变的血供，使之缺血、萎缩塌陷，达到手术中减少出血、利于瘤体完整切除、降低手术风险和提高治愈率的目的。PVA等永久性栓塞材料可使病变血管腔窦内形成血凝块，部份窦腔闭塞，血管内皮细胞变形坏死，局部血凝块机化，纤维结缔组织增生而达到治疗目的。对颌骨动静脉畸形，应将永久性栓塞材料充满颌骨内“静脉池”，使其骨化而达到治愈目的，对紧急出血者止血见效快且彻底，疗效确切。

　　注意事项：栓塞物在一周内引起异物反应，产生局部组织肿胀、疼痛、低热、张口受限等症状，可使用抗生素、激素类药物2~3天。定期随访，及时处理复发病灶。应警惕动脉栓塞后引起局部组织坏死、脑异位栓塞和眼动脉误栓等严重并发症。

　　4.7 手术治疗 手术是治疗血管瘤和脉管畸形的有效手段，具有疗程短，疗效好的优点。但对大型、深层或涉及多个解剖区域者，因不易控制出血和因重要解剖结构限制而手术难度及风险较大，应根据各自所具备的条件，合理选择适应征，预计可能会出现的手术和麻醉并发症。对所有手术，术中应遵循钳夹两端组织后再结扎切断的原则，注意缝扎和由外向内分次结扎，务必保护重要神经如面、舌、舌下神经和迷走神经的喉上、喉返支。阻断颈总动脉的时间不超过5分钟。注意和准确计算出血量并及时补足。涉及舌、口底、舌根、颌下等部位，应行气管切开术。口内手术者术后予以鼻饲饮食并加强口腔护理，重视呼吸道管理，应用减轻水肿药物和止血药物，及时补充血容量和维持水电解质平衡。加强对并发症的处理，如术后血肿、神经损伤、创口裂开，以及与出血有关的失血性休克和与颈动脉缺血有关的并发症等。

　　5 小结

　　血管瘤在增生期酌情应用口服激素、局部注射干扰素或平阳霉素等方法治疗，消退期以后可采用手术矫正外形，激光可治疗残存的毛细血管扩张，应避免过度治疗而引起的并发症。对微静脉畸形主要采用激光光动力治疗。对静脉畸形根据不同情况，采用鱼肝油酸钠或平阳霉素局部注射、激光照射、手术、激光或微波热凝联合手术等多种方法联合治疗。微囊型淋巴管畸形以手术治疗为主，也可采用平阳霉素注射治疗，但其注射治疗效果远不如大囊型淋巴管畸形。动静脉畸形可选择栓塞为主的手术等联合治疗。但对大型病变无论那一种治疗方法都有其局限性，故提倡根据不同情况，采用两种或两种以上方法联合治疗，以提高疗效。

　　参考文献

　　[1] Mulliken JB,Glowacki J.Hemangiomas and vascular malformations in infants and children:a classification based on endothelial characteristics[J].Olast Reconster Surg,1982,69(3):412～420.

　　[2] 邱蔚六主编.口腔颌面外科学[M].北京:人民卫生出版社,2004251～255.

　　[3] 张志愿.口腔颌面部脉管性疾病：过去、现在和将来[J].中华口腔医学杂志,2005，40(3):177～181.

　　[4] 中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会脉管性疾病学组.口腔颌面部血管瘤及脉管畸形的诊断和治疗指南(草案)[J].中华口腔医学杂志,2005,40(3):185～186.

　　[5] 赵怡芳.血管瘤与脉管畸形的药物治疗[J].口腔颌面外科杂志,2003,13(2):153～155.

　　[6] 寿柏泉,孟昭业,杨 震,等.平阳霉素治疗口腔内及面部血管瘤的临床分析[J].医学研究生学报,2001,14(3):235～237.

　　[7] 寿柏泉,杨 震,孟昭业,等.鱼肝油酸钠相对大剂量治疗颌面部海绵状血管瘤764例临床观察[J].上海口腔医学,1996,5(2):71～73.

　　[8] 周国瑜,张志愿,张陈平,等.口腔颌面部静脉畸形及血管瘤的激光治疗研究[J].中华口腔医学杂志,2005,40(3):200～202.

　　[9] 赵剑波,曾庆乐,陈 勇,等.头颈部复杂动静脉畸形的介入栓塞治疗[J].实用放射学杂志,2003,19(6):538～540.

　　(南京军区南京总医院口腔科，江苏南京 210002)