带Cuff深静脉双腔导管在老年血液净化患者中的应用

　　作者：陈建国,牟利军,陈宜方,王虹　　作者单位：310013 浙江医院肾内科

　　【关键词】 老年血液净化

　　老年患者因急、慢性肾功能衰竭而接受各种形式的血液净化治疗逐渐增多，而如何及时有效建立血管通路，是进行血液净化治疗的关键步骤之一。本院自2003年1月至2007年6月对54例老年患者，57例次经皮下隧道留置带涤纶扣(Cuff)深静脉单针双腔管，作者就此临床技术的应用作回顾分析。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　54例住院患者中男39例，女15例;年龄：62～93岁(平均76.29±7.15)岁，诊断：慢性肾功能衰竭尿毒症34例，多脏器功能衰竭合并肾衰竭20例。54例患者中，34例为维持性血透(MHD、A组)，20例为连续性肾脏替代治疗(CRRT、B组)。

　　1.2 带Cuff皮下隧道深静脉导管留置方法

　　本组患者均采用Permcath带Cuff静脉双腔导管(Quinton公司)，右侧颈内静脉径路选导管长36cm，左侧颈内静脉植入的导管选用40cm。局部麻醉，导管植入采用经皮穿刺Seldinger，带撕脱型外鞘扩张器扩张法。皮下隧道用细探条引导，隧道导管皮肤出口可选锁骨上或锁骨下方。Cuff距离导管皮下隧道出口处约>2cm。导管腔内用肝素盐水(浓度1250U/ml)封管留置。患者均留置导管后拍胸片确定是否有血胸或气胸，确定导管尖端位置，以导管尖端达到上腔静脉与右心房交界处为准(胸部平片相当于第3～4前肋间水平)。

　　1.3 导管使用方法

　　每次使用前，用碘伏浸泡过的纱布包裹导管动静脉接头约3min，然后去掉纱布，常规酒精消毒动静脉接头。先抽出管内保留的肝素盐水和残留血液，再注入首剂肝素盐水后开始透析。操作过程中，尽量减少导管开口暴露，卸下肝素帽浸泡在消毒液中，经生理盐水冲洗后可以复用，或换一次性用肝素帽，治疗结束，在导管动静脉接头处分别注入生理盐水10ml，再分别注入约1.5ml肝素盐水(浓度1250U/ml)。最后以肝素帽封管，敷料包扎。术后可长期服用拜阿斯匹林肠溶片100mg/次，1次/d。

　　1.4 并发症处理

　　血栓形成：参考美国肾脏病基金会、透析质量指南(NKF-DOQI)推荐的溶栓方案[1]：首先尝试抽吸堵塞的导管腔，接着用5ml注射器把浓度为5000U/ml的尿激酶缓慢滴注入导管中，约1.5ml，以刚好充盈导管为准。每隔10min，追加0.5ml生理盐水，共2次，使尿激酶流送至导管远端，接触到血栓。最后再次抽吸导管，若仍未溶栓，可重复上述步骤。感染：导管相关菌血症：先按临床经验选用抗生素。再根据血培养药物敏试验调整，全身静脉用药治疗至少2周。感染治愈标准为体温和血常规正常，血培养阴性[2]。

　　1.5透析充分性评估

　　A组计算平均血流量、Kt/V。其中Kt/V自然对数公式计算如下：Kt/V=-In(R-0.008t)+[(4-3.5R)×UF/W];R=透后BUN/透前BUN，t为透析时间(h)，In为自然对数，UF为超滤量(L),W为透后体重(kg)。

　　1.6 8例频繁发生导管吸出不畅患者予双源CT检查，观察导管末端位置，导管周围赘生物、及血管壁血栓形成情况。

　　2 结果

　　2.1 留置导管入路

　　右颈内静脉植入53例次，左颈内静脉植入3例次，右锁骨下静脉植入1例次;经B超定位34例次体表定位23例次。三种植入手术成功率为100%。

　　2.2 导管使用期限

　　导管留置时间2～52个月，平均12.12±12.76个月。使用留置导管时间分别为48～52个月3例次，36～47个月2例次，24～35个月6例次，12～23个月10例次, 3～11个月33例次, <3个月3例次。

　　2.3 导管使用终点退出原因

　　观察导管使用终点42例次，(A组29例次，B组13例次)。退出使用原因：带功死亡35例，因导管相关性感染而拔管2例，导管吸出不畅而拔管3例，自行拔管和导管破损各1例。

　　2.4 导管并发症情况

　　57例次长期导管植入，术中未发生气胸、气栓、大出血、心脏骤停等严重并发症。导管开放治疗使用10468次，血流量不足、吸出不畅发生121次。需溶栓等处理后通畅114次,仍未通畅而在同部位再次置管2例。

　　发生导管相关性感染7例9次，发生率0.013次/患者月。其中导管外口感染6例次,隧道内感染1例次，管内感染2例次,因感染而拔管2例次。

　　8例患者经双源CT检查，导管周围血管壁均有血栓形成，无血栓脱落栓塞发生。

　　2.5 透析充分性情况

　　A组最大血流量300ml/min，透析时间4h/次,3次/周。 Kt/V值平均(1.44±0.15),基本达到透析质量指南(DOQI)关于透析充分性的要求。

　　3 讨论

　　老年患者需接受各种血液净化治疗时,常因病情限制或合并心血管系统疾病或周围血管硬化、闭塞,无法建立自体动静脉内瘘，选用带Cuff深静脉双腔长期导管就成为其常用的血管通路[3，4]。54例老年肾衰竭患者行57例次留置带Cuff深静脉腔导管。手术成功率高，首次导管开放成功率达100%，术中无严重并发症。置管部位首选右侧颈内静脉，因右侧颈内静脉较粗，与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，插管容易成功。其次，可选用左侧颈内静脉，或右侧锁骨下静脉。术前可行体表B超定位，可及时发现血管变异、减少并发症的发生[5，6]。

　　A组患者治疗时平均血流：250ml/min, Kt/V达到(1.44±0.15)，平均置管使用寿命12.12±12.76个月，与其他文献报道相比较，使用寿命稍短，主要是因为多数老年患者病情危重，自身生存率较低，导管带功死亡较多，影响这一最终结果。

　　但带Cuff深静脉双腔导管同其他血管通路一样，仍有许多不足之处：吸出不畅：导管吸出不畅的发生率为1.15%,主要原因为导管内微血栓形成。121例次患者经尿激酶溶栓处理后114例次能再次通畅，2例患者同一部位重新置管，改变皮下隧道弧度后，导管恢复血流通畅，导管周围血管壁血栓形成较为常见,8例患者经双源CT检查，发现导管头部血管壁均有不同程度附壁血栓(见图1)，可能与血管壁受刺激、生物膜形成、感染等多种因素有关，目前尚无很好处理方法。

　　本组病例导管相关性感染的发生率为0.013次/患者月,与有关文献报道大致相当。

　　综上，老年患者须血液净化时，带Cuff皮下隧道单针双腔深静脉置管使用率高，是一种有效长期血管通路，如建立规范置管技术和导管护理技术，其置管手术成功率安全性高，使用并发症发生率低，导管使用期长，绝大多数能达到透析充分性，对老年患者不失为一种理想的血管通路。

　　【参考文献】

　　1 Schwab SJ , Buller GL , McCann RL ,et al. Prospective evaluation of a dacron cuffed hemodialysis catheter for prolonged use. Am J Kidney Dis,1988, 11:166～169.

　　2 Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, et al .Tunneling short-term central venous catheters to prevent catheter-related infection : A meta-analysis of randomized ,controlled trials. Crit Care Med,1998,26:1452～1457.

　　3 叶朝阳，张玉强，张黎明，等. 190例涤纶深静脉留置导管应用回顾性分析. 中国血液净化，2005，4(3)：142～145.

　　4 Cetinkaya R , Odabas AR , Unlu Y ,et al. Using cuffed and tunneled central venous catheters as permanent vascular access for hemodialysis: a prospective study .Ren Fail,2003,25(3):431～438.

　　5 Troianos CA, Jobes DR, Ellison N, et al. Ultrasound-guided cannulation of internal jugular vein : A prospective, randomized study. Aneth Analg,1991, 72:823～826.

　　6 Tapson JS,Uldall PR. Fatal hemothorax caused by a subclavian hemodialysis catheter :Thoughts on prevention. Arch intern Med,1984, 144:1685～1687.