磁性附着体与冠外附着体联合应用的临床观察

　　作者：徐卫华 郭大伟 董强 梁星 作者单位：(贵阳医学院附属医院 口腔科，贵州 贵阳 510004;四川大学华西口腔医院 修复科，四川 成都 610041)

　　【摘要】 目的 探讨磁性附着体与冠外附着体联合应用的临床效果。方法 对22例多数牙缺失伴残根残冠的患者，采用磁性附着体与冠外附着体联合修复治疗，随访2～4年，调查患者对义齿使用的满意情况，以及基牙和修复体的情况。结果 患者对义齿的咀嚼功能、稳定性及美观性均满意。临床检查未发现基牙松动及继发龋，1例患者出现基牙周围骨吸收，5例患者出现基牙牙龈炎，1例患者修复2年后出现咀嚼痛，5例患者2年后出现义齿松动，经对症处理后义齿均继续正常使用。结论 对于多数牙缺失并伴孤立残根残冠的患者，采用磁性附着体与冠外附着体的联合修复可获得良好的临床效果。

　　【关键词】 磁性附着体; 冠外附着体; 联合应用; 牙列缺损; 义齿

　　A clinical observation of combined application of magnetic attachments and extracoronal attachments

　　XU Wei-hua, GUO Da-wei, DONG Qiang, LIANG Xing.

　　(Dept. of Stomatology, The Affiliated Hospital of Guiyang Medical College, Guiyang 510004, China; Dept. of Prosthodontics, West China College of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

　　[Abstract] Objective To explore the clinical effect of combined application of magnetic attachments and extracoronal attachments in prosthodontics. Methods Twenty-two cases of dentition defect with isolated residual root or residual crown were selected. All the cases accepted the restorative treatment combined magnetic attachments with extracoronal attachments. The clinical effect of dentures and the condition of abutment teeth were evaluated by chief complaint of patients and clinical examination. The follow-up time ranged from 2 years to 4 years. Results Satisfactory functional, stable and esthetic results of dentures were achieved for all the cases. And there was no abutment loosening and no secondary caries. Alveolar bone loss around abutment occurred in 1 case, gingivitis of abutments appeared in 5 cases. Chewing pain occurred in 1 case and unstable state of dentures appeared in 5 cases after the use of denture for 2 years. The dentures of above-mentioned cases were used normally after symptomatic treatment. Conclusion The combined application of magnetic attachments and extracoronal attachments in prosthodontics is an effective treatment option for cases of dentition defect with isolated residual root or residual crown.

　　[Key words] magnetic attachment; extracoronal attachment; combined application; dentition defect; denture

　　附着体是一类可用于义齿修复的固位体形式。与卡环式固位体相比，它具有良好的固位和稳定作用，并且由于没有卡环的暴露，可极大提高可摘义齿的美观性。磁性附着体与冠外附着体是目前临床应用较广泛的2种附着体，前者多应用于覆盖义齿或涉及美观的可摘局部义齿，后者主要用于游离端缺失的修复[1]。然而，临床上常见多数牙缺失并伴孤立残根残冠的复杂病例，若采用单一类型的固位方式，要么美观效果不理想，要么残根残冠不能利用或被错误利用，要么过多地采用健康牙作为冠外固位体的支持。笔者对这类复杂病例采用磁性附着体与冠外附着体的联合修复治疗，获得了良好的临床效果。

　　1 材料和方法

　　1.1 临床资料

　　选择2004年9月—2006年9月在贵阳医学院附属医院口腔科和四川大学华西口腔医院修复科就诊的多数牙缺失伴残根残冠的患者22例为研究对象，其中男性12例，女性10例，年龄42～71岁。22例患者共制作了26件修复体，其中KennedyⅠ类缺失修复体17件，KennedyⅡ类缺失6件，Kennedy Ⅳ类缺失3件;26件修复体共使用磁性附着体33枚，冠外附着体26套。对于采用磁性附着体的基牙，要求其根长超过8 mm，牙槽骨吸收不超过根长1/3，且均经过完善的根管治疗和必需的牙周治疗。对于采用冠外附着体的基牙，要求牙冠的颊舌径有足够的宽度，龈距大于6 mm，牙松动度不超过Ⅰ度，无牙周炎症或牙周炎症已控制;若是残冠残根，则已行完善的根管治疗。

　　1.2 材料与器械

　　Magfit Ex600型磁性附着体(Aichi公司，日本)，ZL-Acrylock型冠外附着体(ZL-Microdent公司，德国);硅橡胶印模材料(Speedex公司，美国)，其他常规修复材料与器械。

　　1.3 临床操作

　　1.3.1 修复前准备 检查缺牙区软硬组织情况，余留牙的牙体牙周状况、有无倾斜移位和伸长，磨牙关系，覆覆盖，中线和牙弓形态等;拍摄X线片;修复治疗之前，要作相应的基牙及残根残冠的治疗。

　　1.3.2 模型设计 取印模，灌注石膏模型，上架，在模型上进行设计研究和综合分析，最终确定修复治疗方案。

　　1.3.3 牙体预备 磁性附着体基牙的预备方法基本同桩核基牙预备，冠外附着体基牙的预备方法基本同烤瓷熔附金属全冠的牙体预备。

　　1.3.4 印模、模型及颌位关系的确定 　取印模前，在基牙颈缘放置排龈线，清晰暴露颈缘牙体预备区域，用硅橡胶印模材料制取印模，用超硬石膏灌制模型，确定并记录上下颌的位置关系。

　　1.3.5 附着体义齿制作 采用直接法制作磁性附着体衔铁并黏固。将半成品的冠外附着体阳性部件(栓体)与金属基底冠蜡型相连，包埋后整铸。烤瓷联冠完成后试戴，临时黏固，硅橡胶取模，取出烤瓷联冠复位到印模内一并灌模，记录颌位关系。完成可摘局部义齿制作并将阴性部件(栓道)安置其中，试戴，黏固烤瓷联冠的同时戴入可摘局部义齿。初戴1~2周后，确认义齿无任何疼痛不适，将闭路磁体准确放置于衔铁表面，并用自凝塑料将衔铁固定在义齿基托中。

　　1.4 临床观察

　　修复完成后1、3、6、12复诊1次，以后每年复诊2次。随访时间为2～4年。复诊时检查项目包括患者的主观评价和临床检查项目。患者的主观评价包括患者对义齿的美观性、舒适性、稳定性、咀嚼功能、语言功能等的评价;临床检查项目包括基牙的牙周情况(龈沟出血指数和牙周袋深度)、松动度、继发龋、食物嵌塞等，烤瓷冠的瓷裂、龈缘变化等，以及附着体，咬合关系，牙槽嵴吸收情况和X线片检查等。

　　2 结果

　　22例患者随访2～4年，对26件采用磁性附着体与冠外附着体联合制作的修复体，患者对其舒适性、稳定性及美观性均表示满意，发音、咀嚼运动及咀嚼功能良好，义齿无脱位、无翘动。22例患者中，5例患者的5颗基牙的龈沟出血指数为Ⅱ~Ⅲ级，其中1例牙周袋深度为4.5 mm，其余患者基牙的牙周状况良好。在33枚磁性附着体表面，均未发现腐蚀现象及基牙根面继发龋。未见烤瓷冠崩裂、衔铁脱落、基牙松动等不利情况。X线片检查显示，除上述牙周袋深度为4.5 mm的患者外，其他患者无明显的牙槽骨吸收;该患者在修复2年后出现咀嚼痛，经牙周治疗、调和重衬义齿后症状消失。5例患者因不注意口腔卫生导致基牙龈缘炎，出现牙龈红肿、探诊出血等症状，经对症处理后好转。5例患者戴用义齿2年后感觉义齿松动，更换附着体阴性部件及重衬后可以继续正常使用。

　　典型病例1 患者男性，61岁，因牙列缺损要求修复。临床检查：721│12456缺失，│7松动Ⅰ度，其他余留牙稳固，牙龈略有萎缩;543│暂时修复体，无叩痛，X线牙片示根尖区均无阴影，其中5│已行根管治疗和桩核修复;│3残根，牙片示已行完善的根管治疗，根尖区无明显阴影，牙槽骨吸收不超过根长1/2(图1)。

　　图 1 │3磁性附着体基牙预备后口内像(略)

　　Fig 1 Intraoral photograph after│3 abutment teeth preparation for magnetic attachment

　　口腔修复设计及治疗：1)由于│3为孤立残根，将其设计为磁体附着体基牙(图1)，以提供固位和支持;由于543│已作牙体预备，利用现有条件设计为冠外附着体。2)拆除43│暂时修复体，检查见43│无明显龋坏，且均为活髓牙，5│桩核完整牢固，边缘无渗漏及继发龋。3)于│3上制作磁性附着体衔铁，即基牙预备后在口内直接取蜡型，在技工室制作完成衔铁铸件，口内试戴，合适后黏固(图2)。4)543│牙体预备后按前述方法制作烤瓷联冠及冠外附着体阳性部件，口内试戴，然后制作含附着体阴性部件的可摘局部义齿，试戴，黏固烤瓷联冠(图2)。5)义齿初戴2周后，将闭路磁体用自凝塑料黏合到义齿基托上，完成修复(图3)。

　　上：面观;下：正面观。

　　图 2 黏固│3衔铁及联冠后口内像(略)

　　Fig 2 Intraoral photographs of magnetic attachments and extracoronal attachment

　　典型病例2 患者女性，69岁，因牙列缺损要求修复。临床检查：■缺失;■残根，无松动，X线牙片示均已行完善根管治疗，根尖区无明显阴影，牙槽骨吸收不超过根长1/2;

　　321│123切缘严重磨损(图4)。

　　口腔修复设计及治疗：1)由于5│缺失，5│残根，所以5│设计为磁性附着体，这样■颌间距离可提供冠外附着体空间;由于│345为活髓牙，■颌间距离不能容纳冠外附着体，且│3为残根，所以在│3上设计磁性附着体(图5)。2)制作321│1铸造核桩和■磁性附着体衔铁，常规行4321│12金瓷修复体基牙预备(图5)。3)制作上颌冠外附着体和磁性附着体联合可摘义齿，试戴，黏固烤瓷联冠(图6)。

　　上：面观;下：正面观。

　　图 3 义齿戴入口内像(略)

　　Fig 3 Intraoral photographs after wearing dentures

　　图 4 治疗前口内像(略)

　　Fig 4 Intraoral photograph before treatment

　　上：烤瓷联冠黏固后;下：可摘义齿戴入后。

　　图 6 修复治疗结束后口内像(略)

　　Fig 6 Intraoral photographs after prosthetic treatment

　　3 讨论

　　临床上常见多数牙缺失伴孤立残根残冠的复杂病例。这类患者通常余留牙数目较少，且余留牙常伴有牙龈退缩，临床牙冠较长，采用卡环固位的传统可摘局部义齿修复，常出现固位、稳定和美观不佳等情况，同时，卡环还会对基牙产生过大的侧向力，可能导致基牙松动甚至脱落[2-3]。对此类患者，临床上常采用磁性附着体义齿或冠外附着体义齿进行修复。磁性附着体是利用磁性材料间的磁力将义齿吸附到基牙上，使义齿获得良好的固位和稳定，美观性强、取戴方便[4-5]。冠外附着体通过联冠将多个基牙连接成一整体，增强基牙抵抗侧向力的作用，有利于基牙牙周组织的健康;以其阳性部件和阴性部件的嵌合替代卡环，为义齿提供良好的固位和稳定，并改善义齿的美观性[1]。一般来说，磁性附着体多应用于余留牙较少或替代卡环改善美观的覆盖义齿，冠外附着体主要用于游离端缺失[1]。

　　与冠外附着体义齿相比，磁性附着体义齿的基牙所受侧向力和旋转力较小，有利于基牙的健康，可以在很大程度上保留残根残冠或松动牙。临床上设计磁性附着体，而不设计冠外附着体的情况较多，如条件较差的残根残冠、孤立牙，局部颌间距离较小等。对于孤立牙或条件较差的残根残冠，若采用桩核冠恢复牙体后制作冠外附着体，由于附着体对基牙过大的作用力，可能造成基牙或桩核松动、脱落[4]，如典型病例1的│3。对于局部颌间距离较小的情况，其空间只能容纳磁性附着体而不能容纳冠外附着体，如典型病例2的│3。相反地，临床上有些情况设计冠外附着体优于磁性附着体，如基牙的条件较好，或为活髓牙，或已作牙体预备。条件较好且经完善根管治疗的基牙或美观程度不理想的活髓牙，若设计磁性附着体，则违背了保护牙体和牙髓的修复原则，应该设计冠外附着体，如典型病例2的4│。若某些牙已作为金瓷修复体基牙而作过牙体预备，可用作冠外附着体基牙，如典型病例1的543│。综上所述，对于该类复杂病例，单独采用磁性附着体或冠外附着体的修复方式，都存在一些问题，无法获得满意的临床疗效。采用磁性附着体和冠外附着体联合应用的修复治疗方法，可取长补短，充分发挥二者各自的的优点。

　　在设计冠外附着体时，除考虑以上因素外，还需考虑对基牙的保护，特别是对于Kennedy Ⅰ、Ⅱ类患者，一定要注意对远中基牙的保护[6-7]。随着修复时间的延长，缺牙区牙槽嵴发生吸收，使基托与牙槽嵴不贴合，义齿在行使功能时发生下沉，对基牙产生较大的扭力，不利于基牙牙周组织的健康[8]。在临床应用中，应尽可能采用精密缓冲的附着体。本研究所使用的冠外附着体是一类半精密无缓冲的附着体，若应用不当可能造成基牙的损伤，因此应注意以下几方面。1)要求基牙牙周情况较好，而且为多基牙支持;2)要求游离区牙槽嵴条件较好，这样可以更好地分担基牙的受力;3)后牙游离区采用压力印模，以减少义齿受力时下沉而对基牙产生扭力;4)定期检查、重衬[7]。本研究出现1例局限性牙周炎病例，经牙周治疗、调和重衬后症状消失，说明这些症状是因为对无缓冲的冠外附着体处理不当、对基牙造成扭力而引起的;5例患者戴用义齿2年后感觉义齿松动，检查发现塑料栓道磨损严重，伴有缺牙区牙槽骨较明显的吸收。对这6例患者进行重衬和更换阴性部件，义齿可以继续正常使用。

　　本研究中，5例患者修复后出现基牙龈缘炎，其中磁性附着体的基牙炎症3例，较严重。这可能与下述原因有关：衔铁根帽边缘与基牙根面边缘不密合、根面板边缘磨光不够，致使菌斑堆积;制作义齿时，对应龈缘部分的基托缓冲不够，对牙龈造成刺激导致龈缘炎;在龈缘周缓冲过多，则可致局部食糜滞留[9]。因此，制作义齿时应做到精益求精，并耐心对患者进行口腔卫生指导，这样可使绝大部分患者的基牙情况保持良好。对出现基牙龈缘炎的病例，应进行相应处理，包括定期复查、牙周洁刮治，以及对附着体作彻底的菌斑清除等。

　　【参考文献】

　　[1] 冯海兰. 附着体在牙列缺损修复中的应用[J]. 北京口腔医学,2005, 13(4)：205-208.FENG Hai-lan. Clinical application of attachments in dentitiondefect restoration[J]. Beijing J Stomatol, 2005, 13(4)：205-208.

　　[2] Sandu L, Faur N, Bortun C. Finite element stress analysis andfatigue behavior of cast circumferential clasps[J]. J Prosthet Dent,2007, 97(1)：39-44.

　　[3] Donovan TE, Derbabian K, Kaneko L, et al. Esthetic considera-tions in removable prosthodontics[J]. J Esthet Restor Dent, 2001,13(4)：241-253.

　　[4] Tegawa Y, Kinouchi Y. Dental magnetic attachment： Towardthird generation devices[J]. IEEE Trans Biomed Eng, 2008, 55(3)：1185-1190.

　　[5] Gonda T, Ikebe K, Ono T, et al. Effect of magnetic attachmentwith stress breaker on lateral stress to abutment tooth underoverdenture[J]. J Oral Rehabil, 2004, 31(10)：1001-1006.

　　[6] 牟雁东, 樊瑜波, 杨小民. 冠外附着体义齿修复后基牙牙周状况的临床研究[J]. 华西口腔医学杂志, 2008, 26(4)：371-373.MU Yan-dong, FAN Yu-bo, YANG Xiao-min. Clinical study onthe abutment periodontal condition with extracoronal attachmentdenture[J]. West China J Stomatol, 2008, 26(4)：371-373.

　　[7] 王焱, 米乃元, 覃峰, 等. 两种游离端半精密附着体可摘局部义齿的应力分析[J]. 华西口腔医学杂志, 2001, 19(5)：283-286.WANG Yan, MI Nai-yuan, QIN Feng, et al. Surface stressanalysis of distal extension removable partial denture retainedwith two types of semi-precision attachments[J]. West China JStomatol, 2001, 19(5)：283-286.

　　[8] 葛春玲, 王新知, 张刚, 等. 游离端可摘局部义齿基牙牙槽骨及剩余牙槽骨改变的两年追踪观察[J]. 现代口腔医学杂志, 2003,17(6)：524-526.GE Chun-ling, WANG Xin-zhi, ZHANG Gang, et al. A two-year clinical study on the alveolar bone loss of the terminateabutment and residual ridge with free-end partial dentures[J]. JModern Stomatol, 2003, 17(6)：524-526.

　　[9] 贾迎杰, 战德松. 磁性附着体义齿修复中常见的问题及处理[J].国际口腔医学杂志, 2008, 35(2)：219-221. JIA Ying-jie, ZHAN De-song. Frequent problems and transac-tion of magnetic attachment[J]. Int J Stomatol, 2008, 35(2)：219-221.