心脏永久起搏器术后并发症分析与处理
发表时间：2012-04-20 浏览次数：499次
作者：楚强,邹杰 作者单位：1.河南省周口市中心医院 心内科;2.河南省周口卫生学校 基础教研室，466000
【摘要】目的 探讨永久起搏器植入术后并发症的预防和处理方法。方法 回顾分析6年来永久起搏器植入病例46例，总结并发症及防治措施。结果 电极移位1例，囊袋血肿1例，肩周炎1例，起搏器综合征2例，起搏功能障碍1例，起搏器介导性心动过速1例，心功能下降1例，起搏器游走1例。结论 改进和熟练手术技能，加强对患者术后随访，认识起搏器术后并发症，及时处理，可减少并发症及其危害。
【关键词】 心脏起搏,人工,手术后并发症
随着医疗技术的进步，人们生活水平的提高，植入永久心脏起搏器的患者逐渐增多，起搏器植入技术及术后随访也越显重要。总结我们5年来植入永久起搏器的病例，分析发生并发症与处理措施，进一步提高基层医院在该工作中的认识，并减少并发症。
1 资料与方法
1.1 资料
2001年1月～2006年12月，共植入永久起搏器46例，男19例，女27例，年龄35～83岁，平均64岁。病态窦房结综合征24例，Ⅲ度房室传导阻滞21例，Ⅱ度二型房室传导阻滞1例。单腔起搏器(VVI)37台，双腔起搏器9台(DDD7台，DDDR2台)。脉冲发生器由美敦力、索林、圣尤达公司提供。
1.2 方法
均采用锁骨下静脉Seldingers穿刺法，左锁骨下静脉穿刺41例，右锁骨下静脉5例。送起搏电极导线至右室心尖部，和右心房心耳部，固定、测试参数符合要求，连接起搏器，将起搏器埋藏于预制的囊袋中，缝合切口。术后平卧24 h，限动72 h。植入起搏器侧上肢限动24 h，后逐渐活动，禁止大幅度运动。应用抗菌药物5～7 d。
2 结果
2.1 早期并发症
(1)术中电极导线移位1例。及时重新复位后固定，未造成不良后果。(2)囊袋血肿1例。术后6 h出现起搏器囊袋部位疼痛、红肿、明显压痛。给予局部消毒，粗针穿刺抽吸积血，适当加压包扎后痊愈，未出现囊袋感染。(3)植入侧肩周炎1例。及时活动肩关节及对症处理后好转。(4)起搏器综合征2例。为单控起搏器术后。表现为下床活动后头晕、头胀、乏力，均为病窦患者。体外程控降低心起搏器频率后缓解。
2.2 后期并发症
起搏器植入后1、3、6、12个月随访1次，以后每年随访1次。并发症：(1)一过性起搏功能障碍1例。为术后3个月时出现快速房颤，推注心律平时出现约5 s左右的心室起搏功能障碍，后自行恢复，未出现不良后果。(2)起搏器介导性心动过速1例。为索林DDDR起搏器。植入后6个月时，突然心慌，心率增快，达起搏器上限频率，节律整齐，给予起搏器上方放置磁铁后转为正常双腔起搏。(3)心功能下降1例。术后2月，逐渐出现胸闷、气喘，活动后加重，心脏增大，体外程控上调频率，伍用卡托普利后症状缓解，并保持稳定。(4)起搏器游走1例。
3 讨论
随着电极导线设计的不断改进及术后注意事项的加强，电极移位已很少见，本资料出现的1例在手术操作时发现，是先固定电极导线，后向下分离囊袋。原因可能为分离囊袋时动作过大，皮肤牵拉使电极导线向外退出而移位。由于及时发现，重新复位固定，未出现不良后果。为此，我们在手术操作时不急于过早放置电极，而是送入导丝后保留导丝，接着分离囊袋，做好囊袋后再送电极导线，固定，连接，埋藏起搏器顺序完成，这样避免了对电极的反复牵拉。对电极导线固定，我们也采用与初学时不同的固定方法，初学时采用筋膜组织包裹裸线，后来采用在筋膜上缝合一针后再结扎电极导线上的锚袖套，未再出现电极移位现象，且固定也牢靠。囊袋血肿的发生主要在早期，有时可以预测。其原因主要与止血不彻底有关，大多为囊袋内渗血。切口区域的活动性出血可以及时发现，并彻底止血一般不会引起血肿，而囊袋内的钝性分离，有时可引起严重渗血，填塞纱布可以压迫止血，但由于囊袋内不可明视，止血效果有限。我们对囊袋内渗血较多时，采用L型外压止血法，可以防止血肿发生。具体方法为：缝合皮肤后，用蚊氏钳在切口外端撑开一小口，将囊袋内积血完全挤出，做2个小纱布卷，分别放在起搏器的外侧沿和下沿，纱布覆盖后胶布固定，盐袋压迫。这样在外侧沿和下沿产生一个较大的压力，压迫止血，可防止血肿形成，收到良好效果。也有在囊袋内喷撒凝血酶，辅助止血，也可预防血肿形成[1]。术后肩周炎的预防，主要是及时活动，该患者术后过于谨慎，到1周拆线时术侧上肢还未做适当活动，出现肩关节强硬现象。为此我们对术后患者只要无局部血肿，24 h后就指导做肢体活动，未再有类似情况发生。起搏器综合征的预防，公认方法是选择生理性起搏方式，如心房起搏或双腔起搏[2～3]，在保证安全不影响心功能的情况下，尽量降低起搏频率[4]。
对后期并发症的预防，在起搏器植入后定期随访至关重要。对突然出现的心慌，应及时描记心电图。植入DDD起搏器后出现节律整齐的上限频率，心电图表现为心室起搏心电图[5]，应考虑是起搏器介导的心动过速，简单的终止方法是在起搏器上放置磁铁，即可终止。在合并有其他心律失常时，应用抗心律失常药也应慎重，不要认为有起搏器保护，可随意应用，有时可造成危险。我们1例因快速房颤而应用心律平时出现一过性起搏不能，考虑为心律平引起起搏阈值一过性升高，造成起搏功能障碍，以后要引起注意。心室起搏后，其心室收缩顺序发生改变，对心脏功能有一定影响[6]，在心肌本身状态良好时一般影响不大，但对心肌已有明显病变者，对心功能影响较大。植入起搏器后应注意心功能改变，及时观察随访，必要时调整频率。术后应用血管紧张素转换酶抑制剂能否改善心脏起搏器下的功能，尚不清楚，我们在观察之中。起搏器游走多数发生在老年人皮下组织较松时，植入起搏器时可在起搏器上悬吊一针于筋膜上，但钩挂筋膜不可太少，否则不牢，起不到应有作用。
总之，在心脏永久起搏器植入时更加细心，熟悉各种并发症的表现，植入后及时随访，可预防并发症的发生，减少并发症的危害。
【参考文献】
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