射频消融治疗阵发性室上性心动过速132例分析

　　作者：王学忠,王岳松,章萍,郭向阳　　作者单位：安徽省马鞍山市人民医院 心内科，243000

　　【摘要】目的 总结阵发性室上性心动过速(PSVT)导管射频消融(RFCA)治疗的临床经验。方法 对132例行RFCA的PSVT患者的射频消融方法、成功率、复发率及并发症等资料进行回顾性分析。结果 132例室上性心动过速中房室结折返性心动过速(AVNRT)49例，房室旁路折返性心动过速(AVRT)83例，消融总成功率90.2%。随访(87±20)月，AVNRT消融复发率13.3%，永久性Ⅲ°房室传导阻滞(AVB)发生率4.1%;AVRT消融复发率4.0%，永久性Ⅲ°AVB发生率1.2%。结论 导管射频消融治疗PSVT安全、有效;熟练的心导管技术、仔细的电生理检查、耐心地寻找最满意的靶点图以及合适的消融能量和时间，是提高成功率和最大限度地减少并发症的关键。

　　【关键词】 导管消融术,心动过速,室上性

　　【Abstract】 Objective To summarize the experience of radiofrequency catheter ablation(RFCA)for the treatment of paroxysmal supraventricular tachycardia(PSVT).Methods Retrospective analysis was conducted regarding the methods,success and recurrence rate and clinical complication of radiofrequency catheter ablation(RFCA)for the treatment of 132 patients with paroxysmal supraventricular tachycardia(PSVT).Results One hundred and three patients with PSVT including atrioventricular reentrant in 83 and atrioventricular nodal reentrant tachycardia(AVNRT)in 49 by results of electrophysiological mapping,underwent RFCA procedures.The total success rate was 89%.During a mean followup of 87±20 months,the recurrence rate of ablating AVNRT was 13.3%,the rate of permanent Ⅲ° atrioventricular block(AVB) was 4.1%,and the recurrence rate of ablating accessory pathway was 4.0%,the rate of permanent Ⅲ° AVB was 1.2%.Conclusion RFCA for the treatment of PSVT is effective and safe.Accurate mapping,careful and skillful manipulating,and strict control of energy and time during ablation whould improve success rates,and decrease the complication to a large extent.

　　【Key words】 Catheter ablation; Tachycardia,supraventricular

　　阵发性室上性心动过速是由房室结双径路或房室旁路(AP)参与的折返性心动过速。多见于无器质性心脏病的青中年患者，药物治疗常难以控制且不能根治。1985年，Huang等[1]始采用导管射频消融(RFCA)治疗快速心律失常的实验研究，1987年Lavergne等[2]首先用于临床，国内1991年开始相关的临床应用。现在RFCA已经成为根治快速心律失常的首选方法，其技术已经成熟，临床应用日益广泛，但在如何提高成功率、降低并发症、减少死亡率等方面存在许多问题值得探讨，特别是对一些基层医院来说可能更值得重视。本文就本院132例导管射频消融治疗作一回顾性分析。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　1996年8月～2007年8月本院收治的132例阵发性室上心动过速患者，均有频繁发作的室上性快速心律失常。其中男56例，女76例;平均年龄(48±16)岁;心动过速发病史3个月～30年(12±4.6)年;所有患者术前常规摄胸片，完善凝血4项、肝肾功能、血电解质、心电图和心脏超声等检查。其中，合并扩张型心肌病1例;原发性高血压4例;冠心病1例;肺心病1例;正常心脏125例。

　　1.2 方法

　　消融前进行心腔内电生理检查以明确室上性心动过速的发生机制。分别采用不同的方法对房室结折返性心动过速(AVNRT)和房室旁路折返性心动过速(AVRT)进行消融。AVNRT消融方法：采用下位时间递增法改良慢径路。慢径改良成功标准为：(1)心房程控扫描没有AH或PR间期跳跃式延长;(2)心房及心室程控刺激及递增刺激不能诱发出心动过速;(3)静脉滴注异丙肾上腺素后重复心房及心室刺激不能诱发出心动过速。AVRT消融方法：对于左侧旁道采用胡大一[3]细标冠状窦(CS)，精标大头导管(AbL)，打十字交叉”的方法。根据CS电极的指引和X线摄像，结合AbL电图上最早心室激动点(EVA)或最早心房激动点(EAA)和A与V波的形态比例(瓣下消融A/V为1/6～1/3，瓣上消融A/V为3/5～6/5)，精确标测AP后，以20～25 W能量试放电3～5 s，如室上速终止或δ波消失，则可继续巩固放电即可成功消融。而右侧旁道则多采用左前斜30°～45°投影，使用加硬导管，先按时钟分别粗标3～6～9～12各点，再精标EVA或EAA，A/V比例为1/6～1/10，波形稳定，能量为20～25 W，放电过程中保持AbL稳定，特别是希氏束旁束尤为重要，以免伤及希氏束。

　　2 结果

　　132例室上性心动过速中AVNRT 49例(均为慢快型)，AVRT 83例，其中显性旁路31例，隐匿性旁路52例，右侧旁路15例，左侧旁路68例。AVNRT消融成功率为93.9%(46/49)，全部AVNRT消融的平均放电次数(10.4±7.0)，平均放电能量(25±4)W;AVRT共标测到83条旁道，消融成功率为88.0%(73/83)。其中左侧旁路消融一次手术成功率为91.8%，其中2例左侧隐匿性旁路采用常规二尖瓣环处消融第一次不能成功，而采用大头电极行心室起搏记录到瓣环下不同部位起搏信号S到CS上最早逆传A波间的距离S-A，以最短的S-A处为靶点进行隐匿性左侧旁道消融，第2次手术成功，总成功率97.1%;右侧旁路消融成功率60%，其中标测到冠状窦内旁道2例，但因无盐水灌注导管致消融失败。全部AVRT消融的平均放电次(8.5±4.5)，平均放电能量(23.7±5.3)W。总132例PSVT，消融失败共13例，一次消融总成功率90.2%。

　　所有病例随访3～132月(87±20月)，AVNRT消融复发率13.3%(6/45)，永久性Ⅲ°房室传导阻滞(Ⅲ°AVB)发生率4.1%(2/4);AVRT消融复发率为4.0%(3/75)，永久性Ⅲ°SVB发生率1.2%(1/83)。所有复发病例均 第2次消融成功。

　　本组发生1例下肢静脉血栓(下肢截肢患者)，无其他锁骨下静脉穿刺的相关的并发症，未见心脏破裂、心包填塞以及死亡病例。

　　3 讨论

　　我们自1996年8月开始开展射频消融治疗阵发性室上性心动过速，截止2007年8月已完成132例。其中消融失败共13例，消融总成功率90.2%。随访平均时间(87±20)月，AVNRT消融复发率13.3%，永久性Ⅲ°AVB发生率4.1%;AVRT消融复发率为4.0%，永久性Ⅲ°AVB发生率1.2%。本组在成功率方面与文献报道间存在一定的差距，主要可能与开展该项技术较早，且早期成功率较低有关，但是后期治疗的82例消融总成功率为97.6%，复发率6.5%，同文献报道基本一致[4]。所有手术无胸、血气胸、心肌穿孔、心包填塞及死亡等严重并发症，提示RFCA是一种安全有效的根治PSVT的措施。通过回顾性分析，体会如下。

　　在房室结慢径消融时，本组前50例因经验不足出现复发及Ⅲ度AVB。2例Ⅲ度AVB均发生在冠状窦口下消融时，可能同Koch三角位置异常有关[5]，也可能的原因与消融能量过大以及术中对心电图变化敏感性不够等所致，但随着我们对时间间断递增法和多点消融法的理解和把握的增加，后期消融双径的成功率达到100%，且复发率也显著降低，未再发生Ⅲ度AVB。注意放电过程中严密监测以下3个指标为Ⅲ度AVB的征兆：(1)结性心律时，室房逆传阻滞(即心房漏搏或V-A间期延长);(2)快速交界区心律(>150次/min);(3)窦性心律时，AVB(P-R间期延长或心室漏搏)。

　　本组右侧旁道消融的成功率较低。右侧AP无消融参照物，大头电极贴靠三间瓣环困难，稳定性差，需要采用加硬电极并使其电极头端弯成倒U型，倒贴在三尖瓣环房侧，可增加消融电极的稳定性。本组成功率低可能与右侧旁道消融的病例有限，经验较少有关，其中有2例标测到旁道位于窦口内，因无盐水灌注导管致消融失败。

　　本组左侧旁道消融的总成功率高且复发率低，可能是因为左侧旁道有冠状窦电极作为路标，所以其消融较易获得成功。其中对于2例常规取消融二尖瓣环的逆行心房波最早处而不能成功消融的患者，本组则采用经大头电极行心室起搏记录到瓣环下不同部位起搏信号S到CS上最早逆传A波间的距离S-A，以最短的S-A处为靶点进行隐匿性左则旁道消融，并获得成功，提示该方法可能是常规方法的一种补充，其机制可能与AP行走方向与房室环之间有一定的夹角[6]，心房、心室两个插入端分别以不同的角度与心房与心室心肌组织相连接，AP的行程较长，造成两个插入端在二尖瓣环投影上有一定的斜向距离，从而造成消融上的特殊性。

　　本组早期有1例左后间隔旁道消融时并发Ⅲ度AVB，与大头电极位于左室间隔中上部损伤希氏束有关。注意以下几点可避免此类并发症：(1)在右前斜位时导管尖端指向冠状窦近端的参照电极，且导管固定，波动小;(2)靶点心腔内电图A波小于V波的1/5，A、V波之间无H波(显性旁道时需在AVRT时观察)，如果导管位置较高位于左室流出道，则导管随心脏搏动而上下波动，且A、V波之间有H波;(3)在放电过程中应行X线影像连续监测，以防放电过程中导管移位而损伤希氏束。

　　本组早期消融能量较大，定位不太准确，X线暴光时间较长，对患者和医护人员的健康产生潜在的不利影响，但后期随着定位的准确性的增加和导管操作技巧的提高，X线暴光时间明显减少。另外，本组发生1例下肢静脉血栓，尽管可能与患者下肢截肢有一定关系，但也提示术后抗凝治疗的重要性，特别是那些血栓形成的高危患者，可能更值得关注。

　　总之，射频消融根治室上性心动过速是一种成熟技术，国内外大量的临床实践均证实其为一种安全有效的治疗措施，本组的临床实践也得出类似的结论。本组的体会是扎实的心脏电生理学基础、熟练的心导管技术、丰富的影像学知识是成功RFCA的前提，术中仔细的电生理检查和耐心地寻找最满意的靶点图是成功RFCA的关键，这样可减少放电次数，提高成功率，减少复发率和并发症。

　　【参考文献】

　　[1]Huang SK,Bharati S,Graham AR,et al.Closed chest catheter desiccation of the atrioventricular junction using radiofrequency energy-a new method of catheter ablation[J].J Am Coll Cardiol,1987,9(2):349358.

　　[2]Lavergne T.Transvenous ablation of the atrioventricular junction in human with highfrequency energy[J].J Am coll Cardio,1987,9(3):99A.

　　[3]胡大一，马长生，主编.心律失常射频消融图谱[M].北京：中国医药科技出版社，1994.177178.

　　[4]吴宁，孙瑞龙，刘 霞，等.我国心律失常学研究的主要成就[J].中华心血管病杂志，1999，27(4)：255258.

　　[5]盛晓东，高顺忠，范 韬，等.冠状窦口下方消融致Ⅲ度房室传导阻滞1例[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2001，15(1)：2.

　　[6]张丰富，贾海波，罗 骏，等.左室起搏标测消融左侧隐匿性旁道靶点的探讨[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2004，18(2)：9294.