不稳定型心绞痛治疗进展

　　作者：闫春艳　　作者单位：天津市宝坻区海滨医院内科，天津

　　【关键词】 不稳定型心绞痛,治疗进展

　　不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现，主要包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛。其产生的主要原因是冠状动脉粥样硬化的发展，引起进行性冠状动脉狭窄、血小板聚集产生血管收缩物质血栓素A2，而由正常内皮细胞产生的抗聚集物质如前列环素、组织纤维蛋白溶酶原激活物和内皮源弛缓因子等浓度则降低，引起冠状动脉收缩，管腔狭窄加重乃至闭塞以及动力性冠状动脉阻力增加、血栓形成、冠状动脉痉挛等。由于其具有独特的病理生理机制及临床预后，如果不能恰当及时的治疗，患者可能发展为急性心肌梗死。UAP治疗的目的是缓解症状、减少心脏事件的发生、改善预后、提高生活质量，而积极合理的治疗是减少心肌梗死和死亡危险的关键。现就UAP的治疗进展综述如下。

　　1 常规药物治疗

　　1.1 硝酸酯类 通过扩张心外膜冠状动脉血管及增加侧支血流来增加血供和氧供，以及通过扩张体循环来降低室壁张力和氧需，可缓解心绞痛，增加运动耐量，改善心肌缺血等。在UAP时，需静脉滴注硝酸甘油，剂量由5～10 μg/min开始，每5～10 min根据症状调节剂量，直到心绞痛缓解或出现不良反应。加大剂量时，应注意收缩压不低于90 mmHg，或用药前有高血压者，血压降低不超过原平均压的30 %。应用硝酸甘油时应注意避免发生耐药，最有效的预防方法是小剂量间断用药，提供8 h无硝酸酯的空白期[1-2]。硝酸酯类可减轻UA症状，但不降低病死率。

　　1.2 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂可通过减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，从而降低心肌耗氧量;还可对抗儿茶酚胺引起的脂肪分解作用，从而降低血中游离脂肪酸浓度，进一步降低氧消耗，改善心肌血供。美国心脏学会推荐在没有禁忌证的情况下，首选将这类药物用于治疗UAP患者。

　　1.3 钙离子拮抗剂 许多冠状动脉狭窄的患者心绞痛发作时往往同时有冠状动脉痉挛存在，冠状动脉痉挛是UAP的重要因素之一。钙离子拮抗剂可阻止钙离子进入细胞内，作用于血管平滑肌，消除冠状动脉痉挛，扩张冠状动脉和侧枝血管，增加冠脉血流量，从而改善缺血区血流，增加心肌供氧。钙通道阻滞剂用于左心功能尚好的UAP患者，从发病24～72 h开始应用，可显著降低再发心梗和心梗后心绞痛的发生率。

　　1.4 他汀类药物 他汀类药物可使动脉硬化斑块稳定。欧洲心脏病学会推荐应用于所有症状性冠心病患者[3]，继发性预防的总胆固醇水平< 5 mmol/L，空腹LDL< 3 mmol/L,并调节他汀类药物的剂量以达到此标准。1997年美国心脏病学会建议空腹LDL< 3.4 mmol/L时应当采用药物降低，如患者LDL胆固醇水平在2.6～3.4 mmol/L之间应通过饮食控制胆固醇。

　　2 抗血小板治疗

　　由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂出血、血小板被激活聚集导致血栓形成是UAP的重要发病机制之一，因此，应常规应用抗血小板药物。不管随诊的时间和所用的剂量如何不同，阿斯匹林(ASA)的一些疗效经常能体现在UAP的治疗中[4-7]。可以肯定，一旦诊断明确，除非有禁忌证，所有UAP患者应该立即给予首剂ASA 160 mg或325 mg，可以嚼碎以便迅速达到有效血浓度，继而以75 mg/d维持，可持续数年，甚至终生。

　　其他抗血小板疗法，如抑制血小板二磷酸酶(ADP)信号的药物以及更强效的静脉用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂，这代表了治疗UAP方面的一个重大进展[8]。对于UAP患者不能耐受或禁忌应用ASA者，可以应用ADP拮抗剂(噻氯匹定、氯吡格雷)。在紧急情况下，首剂应以大剂量氯吡格雷300 mg以迅速达到抑制血小板的作用，继以75 mg/d维持。氯吡格雷300 mg首剂合并ASA 75 mg患者可良好耐受且不会增加出血的危险。

　　GP Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂主要分为两类：(1)具有识别纤维蛋白原受体的单克隆抗体片断，如阿昔单抗(abciximab)能抑制GP Ⅱb/Ⅲa受体。(2)通过占领受体上配子识别部位，竞争性抑制纤维蛋白原约束力的模拟配子，特点是分子小、半衰期短、作用可逆，主要有依替非特(eptrfibatide)和替罗非班(tirofiban),两者比自然配体更具亲合力，能占据GP Ⅱb/Ⅲa受体上的纤维蛋白原约束部位，因而能预防血小板的聚集。在接受PTCA手术和肌钙蛋白阳性患者静脉应用GP Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂(阿昔单抗)效果明显[9]。在Capture试验中，肌钙蛋白值升高者，经随机分组后的头72 h原发终点下降了82 %，6个月的死亡和心梗的发生率在安慰组中和无基线升高者分别为23.9 %和7.5 %，阿昔单抗(abciximab)则为9.5 %和9.4 %。对4个应用这些制剂进行的研究汇总分析显示，与安慰剂比较，再血管化前和再血管化后，应用GP Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂的死亡和心梗的相对危险性分别下降了34 %和41 %[10]。

　　3 低分子肝素治疗

　　低分子肝素的平均分子量为4 000～6 000，与普通肝素相比，由于分子量减小，抗-Xa和抗Ⅱa活性的比例增强，不易被血小板第Ⅳ因子灭活，很少与血浆蛋白结合，生物利用度高，半衰期长，是普通肝素的2～4倍，且对血小板功能影响小，常规应用对凝血酶原时间影响不大，无需检测凝血功能，停药无反跳，使用方便，故近年来临床上采用低分子肝素代替普通肝素进行抗凝治疗。低分子肝素在近期复合终点试验(即心肌梗死、死亡和紧急血管重建的总合)、轻中度出血事件明显少于应用普通肝素者，同时需舌下含服硝酸甘油的剂量减少。在TIMI-11b研究中，比较普通肝素与低分子肝素疗程长达43 d，发现与应用第六天相比，并未使终点时间明显下降[11]。FRISCⅡ研究则将低分子肝素应用至90 d，与安慰剂相比较，治疗组终点事件的发生却明显上升[12]。

　　4 介入治疗

　　近年来国内有学者研究发现，对UAP患者早期有创治疗优于早期保守治疗[13]。OASIS调查报告发现，在UAP患者中应用介入治疗，随访6个月与保守治疗相比，除心绞痛的发生率有所下降外，猝死、脑卒中、大出血的发生率均有所上升。故将其应用于UAP的治疗效果尚有待商榷。

　　5 冠状动脉搭桥术

　　冠状动脉搭桥术能改善症状和心脏功能，明显延长左主干和三支病变患者的生存时间。因此，如果冠状动脉造影显示为左冠状动脉主干病变或弥漫性狭窄病变不适宜介入治疗时，则应选择急诊冠状动脉搭桥术[14]。近几年，微创心脏外科技术也取得了突飞猛进的发展，已经可以经由较小的手术切口在有体外循环或无体外循环技术条件下完成复杂的心脏手术，其远期效果与传统冠状动脉搭桥术相当。伴有多支病变的糖尿病患者采用冠状动脉搭桥术可能更有利于改善预后，尤其是使用胰岛素治疗的糖尿病患者接受冠状动脉搭桥术获益更大。

　　综上所述，UAP治疗需要一个综合的治疗策略，包括短期的抗凝治疗、长期的抗血小板治疗、联合应用硝酸脂类、β受体阻滞剂类药物、适当应用介入治疗或外科手术治疗。

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