急性心肌梗死再灌注心律失常的临床分析

　　作者：沈建宏　　作者单位：江苏省如皋市人民医院， 江苏 如皋

　　【摘要】目的：探讨急性心肌梗死(AMI)再灌注心律失常(Reperfusion Arrhythmia，RA)的临床特点及其对患者预后的影响。方法：回顾分析107例溶栓治疗的AMI患者RA的发生情况及预后。结果：107例患者中74例冠状动脉再通，前壁和下壁两组的再通率无明显差异，分别为56/77和18/30(X2=0.3095，P>0.05);RA的发生情况没有差异(X2=0.084，P>0.05); RA多自行消失，快速型和缓慢型RA的持续时间没有差异(t=1.79，P>0.05)。前壁AMI和下壁AMI发生快速型和缓慢型RA的情况有差异(X2=30.59，P<0.05)，前壁AMI以快速型为主，下壁AMI以缓慢型为主。结论：AMI溶栓治疗后RA中各种快速、缓慢性心律失常均可出现，但出现严重心律失常的情况比较少见，最常见的为一过性快速室性心律失常，对此不必特殊处理。但应严密监测，作好相应的抢救准备以防出现严重心律失常导致患者猝死。

　　【关键词】 急性心肌梗死,再灌注,心律失常

　　Abstract: Objective: To investigate the clinical feature and the effect on prognosis of reperfusion arrhythmia(RA) in acute myocardial infraction(AMI). Method: Retrospective study the RA ratio and prognosis in 107 AMI patients after intravenous thrombolysis. Result: The ration of recanalization of infarction-related coronary artery was 74/107 judged by clinical evidence, there was no significant difference between anterior wall group and inferior wall group(X2=0.3095，P>0.05), the recanalization ratio was 56/77 and 18/30 respectively. There was no difference between the two groups in RA ratio(X2=0.084，P>0.05).Most RA terminated without treatment. There was no difference of the duration of RA between the fast and slow type RA(t=1.79，P>0.05). The majority type of RA between anterior wall group and inferior wall group were various(X2=30.59，P<0.05). The majority type RA of anterior wall group were fast while that of inferior wall group were slow. Conclusion: Various kinds of arrhythmia could be caused by reperfused after intravenous thrombolysis. Transient fast ventricular arrhythmia are common but serious cardiac arrhythmias are seldom. It should be monitored closely instead of special handling, we should prepare in case of serious cardiac arrhythmias causing sudden death.

　　Key words: Acute myocardial infarction;

　　Reperfusion; Arrhythmia

　　急性心肌梗死(AMI)发生后及时开通梗死相关动脉是影响患者预后的关键。但急性缺血心肌再灌注时，可出现再灌注损伤，常表现为再灌注心律失常(Reperfusion Arrhythmia，RA)。本文回顾分析近年来我院溶栓治疗的急性心肌梗死107例，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：2000年以来我院诊断明确的资料完整的AMI患者共473例次，符合溶栓指征并进行溶栓治疗的患者107例次。其中男83例，女24例，年龄36～72岁。梗死部位：前壁 77例，下壁30例。既往病史中有高血压者63例，糖尿病者56例，高血压合并糖尿病者37例，吸烟者60例。

　　1.2 用药方法：尿激酶(UK,南京大学制药厂生产)150万U加入生理盐水100ml于30min内静注完毕，同时予低分子肝素皮下注射，2次/d。阿斯匹林、氯吡格雷、硝酸甘油、调脂药、β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、降压药、降糖药及其它治疗按需进行。

　　1.3 再通指标：①胸痛2h内减轻50%以上;②ST段在2h内下降50%以上;③溶栓后2h内出现再灌注心律失常;④CK酶峰出现时间≤16h。以上四项中两项阳性判为再通，但①+③除外。

　　1.4 观察指标：①持续心电监护3d，及时发现心律失常，并记录出现时间及消失时间。 ②入院时、溶栓前(急诊室溶栓者除外)、溶栓后1、2、4、8、12、18、24h分别做12导联心电图。③相关指标的检查及复查。

　　1.5 再灌注心律失常(RA)包括：缓慢型①窦性心动过缓(SB)，心率低于50次/min,持续2min以上;②窦性停搏(SA)，持续2min以上;③高度房室传导阻滞(AVB，Ⅱ和Ⅲ度)，持续2min以上。快速型①室性期前收缩(VE);②室性心动过速(VT);③加速性室性自主心律(AIR);④心室颤动(VF);⑤心房纤维性颤动(AF)。如观察到在溶栓前已具有的心律失常，不计入统计范围。

　　2 结 果

　　107例患者中74例临床判定冠状动脉再通，其中溶栓开始后2h内出现RA者63例，快速型RA有47例，以VE、AIR为多。缓慢型RA有16例，具体见表1。VE多出现在前壁心肌梗死(10/11)，持续时间长短不等，自行消失。28例AIR均发生在前壁心肌梗死患者， 19例持续时间不到1min、4例持续1～5min、5例持续5min以上，其中最长1例持续20min，均为自行缓解。3例VT经静脉推注利多卡因后2例转复，1例转变成VF经电除颤后转复。4例VF均经药物及电除颤治疗，2例V F转复，1例前壁和1例下壁发生V F者经抢救无效死亡。40例自行消失的快速型RA持续时间47±33 min。一过性窦性心动过缓，窦性停搏或房室传导阻滞多发生在下壁心肌梗死(12/16)，持续时间39±18 min，均自行消失。表1 再灌注心律失常发生情况(略)

　　由上述结果可以看出，本组病人中前壁心肌梗死和下壁心肌梗死的溶栓再通情况没有差异(X2=0.3095，P>0.05);RA的发生情况没有差异(X2=0.084，P>0.05)。 RA多自行消失，快速型和缓慢型RA的持续时间没有差异(t=1.79，P>0.05)。前壁AMI和下壁AMI发生快速型和缓慢型RA的情况有差异(X2=30.59，P<0.05)，前壁AMI以快速型为主，下壁AMI以缓慢型为主。

　　3 讨 论

　　虽然目前冠状动脉内的介入诊疗技术已经很成熟，但在基层医院静脉内溶栓治疗AMI仍不失为开通梗死相关动脉的首选措施。本组溶栓成功率为74/107 与文献报告相似[1]。RA发生率为63/74与文献报告相似[2,3]，各种快速、缓慢性心律失常均可出现，其中又以快速性室性心律失常为多见。

　　一般认为AMI经扩血管、溶栓等治疗后胸痛缓解，ST段迅速回落而聚然出现明显增多的、一过性的心律失常可诊断为RA[4]。这是由于：①再灌注时，大量钙离子进入细胞内，导致细胞内钙超负荷，引发触发性心律失常;同时，细胞内钙超负荷干扰心肌电—机械收缩耦联，可使缺血部位心肌收缩过强，微血管痉挛，血管阻力增加，局部心肌血流供应障碍，进一步促使RA的发生[5]。②再灌注时产生大量氧自由基，引起蛋白质氧化、DNA断裂、胞膜出泡等细胞凋亡的特征性改变，使细胞内K+丢失加重;同时由于Na+-K+-ATP酶活性下降，细胞外K+浓度升高，造成细胞-复极不均，在RA的发生亦可能起一定作用[6]。前壁心肌梗死主要以室性心律失常为主，可能由于急性缺血，浦肯野氏纤维细胞、心肌细胞的4相自动除极的背景电流钙离子内流增多，从而使自律性增高所致。下壁心肌梗死多为缓慢性心律失常，一方面由于窦房结的血液供应减少，功能受抑，另一方面可能由于下壁分布较多的心脏抑制性感受器，再灌注时引起迷走反射的结果[7]。

　　本研究显示RA多无需治疗而自然消失。但是，小部分RA亦比较严重，有的甚至发展为致命性心律失常而导致患者死亡。笔者认为，对于溶栓治疗后几小时内新出现的心律失常，若不伴有血流动力学改变，应该密切观察，一过性的室性早搏、加速性室性自主心律、短暂的缓慢性心律失常，可不必处理;但严重、持续、致命性的心律失常应及时处理，以挽救病人的生命。

　　【参考文献】

　　[1]胡大一.冠心病诊断与治疗研究进展[J].中华心血管病杂志，2003，31(11)：806.

　　[2]熊龙根，陆东风，李昭骥.急性心肌梗死溶栓后再灌注心律失常分析[J].中国综合临床，1998，14(5)：399.

　　[3]Goldberg S，Greenspon AJ，Urban PL.Reperfusion arrhythmias:A maker of restoration of antegrade flow during intracoronary thrombolysis for acute myocardial infarction[J].Am Heart,1983,105:26.

　　[4]刘桂蕊，张恩清，孙美，等.急性心肌梗死再灌注心律失常[J].临床荟萃，2003，15(1)：45.

　　[5]Yoshiday,Hiraim,Yamadat,et al.Antiarrhythmic efficacy of dipyridamole in treatment of reperfusion arrhythmias:evidence for cAMP mediated triggered activity as a mechanism responsible for reperfusion arrhythmias[J].Circulation,2000,101(6):624.

　　[6]Parmelyww,Chatterjeek,Francisgs,et al.Congestive heart failure new frontiers[J].West Med,1991,154(4):427.

　　[7]陈在嘉.我国急性心肌梗死再灌注治疗进展[J].中华心血管病杂志,1998,26(6):63.