口腔颌面部血管瘤综合治疗疗效评价

　　作者：张治汉 作者单位：海南医学院附属医院口腔颌面外科，海南 海口 570102

　　【摘要】 目的：对血管瘤综合治疗的不同方法进行疗效评价。方法：对160例血管瘤患者进行统计，其中外科手术治疗60例，平阳霉素硬化治疗33例;鱼肝油酸钠硬化治疗27例，采用瘤周环扎和瘤内缝扎硬化治疗20例，冷冻治疗7例，激光治疗13例，结果：治疗后3～8年随访观察，单纯手术组治愈率为83.3%;非手术组中，平阳霉素硬化治疗、鱼肝油酸钠硬化治疗、瘤周环扎和瘤内缝扎硬化治疗、冷冻治疗、激光治疗治愈率分别为60.6%，44.4% ，65.0%， 28.6%，23.0%。手术治疗组与非手术治疗组间存在显著性差异(P<0.05)。结论：手术治疗是目前治疗口腔颌面部血管瘤理想、有效的主要方法，非手术治疗也可作为综合治疗血管瘤的辅助手段。

　　【关键词】 口腔 颌 面部 血管瘤 治疗结果

　　Effects of different treatments of oral and maxillofacial hemangioma

　　ZHANG Zhihan

　　(Department of Oral and Maxillofacical Surgery, Affiliated Hospital of Hainan Medical College, Haikou 570102，China)

　　[ABSTRACT] Objective: To evaluate the effects of different treatments for hemangioma of oral and maxillofacial region. Methods： Records of 160 patients with oral and maxillofacial hemangioma were reviewed. 60 patients underwent primary surgical excision, 33 patients sclerotherapy with pingyangmycin, 27 patients sclerotherapy with sodium morrhuate, 20 patients underwent suture and ligation of the hemangioma combined with drug injection treatment, 7 patients cryosurgery, 13 patients laser treatment. Results： Follow-up practised from three years to six years after treatment, the curative rate in surgical excision groups was 83.3 %, and the curative rates in groups of sclerotherapy , sodium morrhuate sclerotherapy , suture and ligation with drug injection therapy, cryosurgery , laser treatment were 60.6 %，44.4 % ，65.0 %，28.6% and 23.0 % respectively. There was significant difference between surgical excision group and nonsurgical excision groups (P<0.05). Conclusion： Surgical resection is an effective and ideal major approach for the treatment of oral and maxillofacial hemangioma; treatment of nonsurgical excision may act as an auxiliary means in the combined treatment of oral and maxillofacial hemangioma.

　　[KEY WORDS] Ora; Maxilla; Face; Hemangioma; Curative effect

　　口腔颌面部血管瘤是一种先天性、良性肿瘤或血管畸形。其组织来源是残余的胚胎成血管细胞。口腔颌面部血管瘤约占全身病变的60%，发病率较高。病变可以表浅或深在，可以单发也可以多发，治疗方法较多，包括手术治疗、非手术治疗和综合治疗。海南医学院附属医院1990年1月～2002年1月间，根据血管的不同类型、发生部位、肿块大小，分别采用不同方法进行治疗，并对160例血管瘤治疗进行3～8年追综观察。现报道如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 临床资料

　　160例中，男性86例，女性74例，年龄1～50岁，平均18.5岁。发病部位：舌部32例，口底10例，面部30例，咬肌区11例，腮腺区23例，唇部16例，颊黏膜22例，头皮3例，颈部5例，腭部8例。涉及1个部位的126例，2个部位32例，涉及3个部位2例。病程最短11个月，最长20年，平均15年。肿块最大的20 cm×15 cm×80 cm，最小直径1 cm，平均9 cm×5 cm×4 cm。

　　1.2 治疗方法

　　分别采用单纯手术治疗60例，平阳霉素硬化治疗33例，鱼肝油酸钠硬化治疗27例，瘤周环扎和瘤内缝扎硬化治疗20例，冷冻治疗7例，激光治疗13例。

　　1.2.1 手术治疗 单纯手术治疗60例，其中切除后直接拉拢缝合41例，面部组织瓣转移修复5例，胸大肌肌皮瓣修复4例，前臂皮瓣修复2例，游离皮瓣修复5例。经激光、瘤内环扎、冷冻治疗面部外型欠佳的3例。

　　1.2.2 瘤周环扎和瘤内缝扎硬化治疗 治疗20例，在全麻或局麻下施行，缝扎后即作第1次平阳霉素注射，5～7 d后作第2次注射，10 d后作第3次注射，一般注射2～3次，在末次注射后第3～4 d后拆除缝扎线。个别病例组织臃肿畸形的行整容修正手术治疗。

　　1.2.3 鱼肝油酸钠硬化治疗 治疗27例，注射方法：一种是直接将药物注射到瘤腔内;另一种是注射到瘤体四周，以阻断交通支。

　　2种方法可以合并使用。鱼肝油酸钠注射次数是根据瘤体的部位、大小和类型，以及注射过程中出现的硬化或缩小的快慢来决定治疗的次数。一般直径1～2 cm的瘤体注射2～3次，瘤体较大的需要3～5次。注射量为瘤体直径量的一半。

　　1.2.4 平阳霉素硬化治疗 共治疗33例，使用于海绵状血管瘤及皮肤表浅血管瘤。注射前常规检查血常规、肝功能、胸片。用平阳霉素瘤体内注射前，首先注射地塞米松2～5 mg，5 min后根据病变部位、瘤体大小、患者年龄，酌情注射2%利多卡因1～2 mL，平阳霉素8 mg，成人首次剂量8 mg，儿童0.5 mg/kg(1 mg/mL)。严密消毒后，从瘤体周围组织进针，穿刺有回血尽量将瘤体血液抽净，然后换注射器注射药物;注射后压迫15～30 min。间隔7～14 d后，重复注射3～8次为1个疗程。注射总量不超过80 mg，儿童总量不超过30 mg。

　　1.2.5 冷冻治疗 冷冻治疗幼儿期血管瘤7例，用接触法应用液氮冷冻口腔病灶，范围超出瘤体边缘0.5 cm，每次冷冻进行2～3个冻融周期，每点冷冻时间为2 min，消融时间为3 min，每2周1次，连续2～3次。

　　1.2.6 激光治疗 共治疗13例，适用于口腔黏膜下或皮肤较小血管瘤。激光治疗采用Nd：YAG激光机，方法为采用波长为1 064 μm带光纤维的脉冲Nd-YA激光;光纤直径500 μm，功率密度50～100 m/cm2 ,能量密度90～200 J/cm2，脉冲频率为20～40 Hz光纤直接照射瘤体，边照射边进入，较小的血管瘤1次照射即可，大的病灶2周后再照射1次。

　　1.3 疗效评判标准

　　治愈 ： 治疗后瘤体完全消失，皮色或黏膜色泽正常，无功能障碍，经随访3年以上无复发。显效：瘤体基本消失或缩小60%～80%以上;皮色、黏膜接近正常，外形明显改善。无效：瘤体缩小不到50%，皮色无明显改善。需要改用其他方法治疗者。

　　2 结果

　　2.1 疗效

　　治疗后经3年以上随访观察，总治愈率为62.5%，其中手术切除治愈率为83.3%，非手术的综合治愈率为50.0%。手术和非手术治疗在统计学上有显著性差异 (P<0.05)。可见，对能够手术切除的血管瘤，采用手术治疗是比较可靠的方法;对于手术不能切除的血管瘤给予硬化剂、冷冻、激光等综合治疗方法，其疗效见表1，2。表1 口腔颌面部血管瘤治疗方法与疗效关系△平阳霉素硬化治疗组与鱼肝油酸钠硬化治疗组比较， P<0.05。表2 口腔颌面部血管瘤手术与非手术治疗疗效比较注：*手术治疗组与非手术治疗组比较, P<0.05。

　　2.2 并发症

　　腮腺区手术致面瘫4例，3例半年内恢复，1例3年仍未见恢复。暂时性涎瘘2例，瘤内缝扎硬化治疗出现组织畸形3例;单纯硬化剂治疗有皮肤溃破后纤维化疤痕增生3例。

　　3 讨论

　　3.1 血管瘤的分类

　　多年来血管瘤的分类一直是按照临床表现和病变的形态学进行分类，一般分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤和蔓状血管瘤。1982年，Mulliken和Glowack提出了依据血管内皮细胞特征进行分类的观点，认为血管瘤和血管畸形是两类性质不同的病变，临床上应予明确区分。在Mulliken分类的基础上，Waner 和Suon(1995年)提出了脉管病变的新分类，目前分为血管瘤、脉管畸形、微静脉畸形(含中线型微静脉畸形、微静脉畸形)、静脉畸形、动脉畸形。新的分类方法进一步从血管病变的发生、发展的生物学特征方面及血流动力学方面区别各种血管病变;对血管病变的诊断、鉴别诊断、治疗方法的选择及判断预后等方面更有实际临床指导作用并得到国内外的广泛认可。

　　3.2 随访观察

　　有研究认为，血管瘤有快速生长和必然消退的生长规律，血管瘤由大量新生的毛细血管和增殖的内皮细胞组成。正常生理状况下，血管形成过程受到血管内皮生长因子和抑制因子的严格调控，两者处于平衡状态，但在血管瘤的发生中这种平衡受到破坏：增生期血管形成很活跃，到了消退期发生阻滞，新生的血管消退，凋亡增加5倍。有学者认为，血管瘤的发生是血管形成促进因子和抑制因子的平衡失调所致，我们在临床观察中发现，血管瘤大多数在出生后不久被发现，大部分为毛细血管瘤。根据病变的发生过程分为增殖期、消退期、消退完成期。因此，对于血管瘤的随访观察十分有必要。我们的治疗原则是首先做数月的动态观察随访，能自然消退或有消退迹象的血管瘤不予处理进行观察，其他各期血管瘤应给予积极的早期治疗。

　　3.3 手术治疗

　　从本研究观察结果看，手术治疗较非手术治疗治愈率高(P<0.05)，

　　对保守治疗无效和局限型的海绵状血管瘤，即便是婴幼儿血管瘤和腮腺区、肌肉内、面颈部较大血管瘤也是手术主要适应证。术前宜作瘤腔造影和MRI检查，以充分了解瘤体范围及其侧支循环，供手术设计参考。要充分估计术中输血量并采取相应的急救措施：如紧急止血、保持呼吸道通畅、抗休克处理等。本组60例血管瘤手术，除4例发生面瘫，2例出现暂时性的涎瘘外，无一例发生严重的并发症。本组病例肿瘤切除创面处理，大部分行直接缝合或局部皮瓣转移修复;大的创面行游离植皮;穿洞的缺损需行组织移植修复。对于唇、舌、鼻、眼睑等特殊部位血管瘤，在不影响功能外型的原则下，采取部分或大部分分次切除，或者给予其他辅助方法综合治疗。

　　3.4 综合治疗

　　血管瘤治疗方法较多，除采用手术治疗[1] 以外，本文根据血管瘤的类型、大小和发生部位不同，采用硬化剂注射、冷冻、激光、瘤内环扎加硬化剂治疗[26] 。近年来，有人采用平阳霉素瘤内注射治疗血管瘤取得满意效果[7] ，从本组治疗病例来看，2种药物硬化剂治疗血管瘤效果比较，平阳霉素治愈率为60.6%,有效率为84.8%;而鱼肝油酸钠治愈率为44.4%,有效率为77.7%(P<0.05)。两者在统计学上有显著性差异。平阳霉素瘤内注射治疗血管瘤的治疗效果明显优于鱼肝油酸钠硬化剂治疗。对于手术不能完整切除或治疗后局部外型欠佳的可配合瘤内环扎、硬化剂、冷冻、激光等综合治疗方法。

　　【参考文献】

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