拔除低位下颌阻生智齿的临床体会
发表时间：2010-08-30 浏览次数：502次
作者：刘文书 明智慧 徐亚娟 赵旭东 作者单位：(吉林大学第一医院口腔科，吉林 长春 130021)
【关键词】 阻生牙;拔牙;高速涡轮钻;锤凿劈冠法
下颌低位阻生智齿易引起冠周炎等并发症，尤其老年人的阻生智齿，还可以引起神经痛、偏头痛、颞下颌关节病等〔1〕，应尽早拔除。拔除阻生智齿是口腔科门诊最复杂牙槽外科手术之一。目前传统的锤凿劈冠法手术时间长，创伤大，术后常伴发颞下颌关节功能紊乱、张口受限等并发症，给患更者造成较大痛苦和对拔牙的畏惧感，同时也给术者带来很大的心理压力。因此，探讨手术时间短，创伤小，并发症少的老年智齿拔除方法非常重要。本研究采用高速涡轮钻与锤凿劈冠法联合应用拔除下颌低位水平阻生智齿获得手术时间短，创伤小，并发症少的满意疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择2004-2007年需要拔除的158颗下颌低位阻生第三磨牙阻生牙。按门诊号随机分为2组，其中A 组(高速涡轮钻与锤凿劈冠法联合组)82颗,B 组(锤凿劈冠组)76颗。其中低位近中阻生84颗,水平阻生74颗,年龄18～70岁，平均年龄44岁，所有操作均由同一高年医师完成。纳入标准：术前张口度正常;所拔智齿冠周软组织1 w内无急性炎症发作;无颞下颌关节功能紊乱及邻牙牙周组织健康无松动。联合组和对照组在年龄构成和牙位分布中无显著性差异。
1.2 方法
1.2.1 术前常规拍摄牙片 了解牙根及阻生情况，进行阻力分析，判定牙轴的倾斜度，包括颊、舌侧移位，设计手术方案。
1.2.2 麻醉 采用2%盐酸利多卡因行同侧下齿槽神经、舌神经及颊长神经阻滞麻醉，麻醉起效后，以器械进入口腔操作时开始计时。
1.2.3 翻瓣、去骨 全部患者均自下颌第二磨牙颊侧远中切开黏骨膜，翻开黏骨膜瓣后，以涡轮机钻或骨凿去除颊侧及远中骨阻力显露智齿，用涡轮机钻横断牙冠或用双面骨凿劈开牙冠,去除冠部阻力后，从近中颊侧挺出根部阻力较小的牙;如根部阻力较大，则视牙根数目、大小及形态用涡轮机钻或骨凿分根，消除阻力后挺出。
1.2.4 拔牙创面处理 完整拔除智齿后,仔细检查搔刮拔牙创面，清除牙碎片及骨残渣，使新鲜血液充满拔牙创面，复位缝合黏骨膜瓣，嘱患者咬紧消毒纱团压迫止血并结束计时。拔牙术后常规医嘱外，适当应用抗生素等对症治疗。
1.3 统计学处理 两组拔牙时间比较采用t检验，拔牙术后并发症比较采用χ2检验，运用SPSS统计软件进行统计分析。
2 结 果
联合组手术时间10～50 min，对照组手术时间20～90 min。拔牙后并发症情况见表1。 表1 两组拔牙后并发症与发生率比较
3 讨 论
3.1 下颌低位阻生智齿由于牙冠位置低或牙齿扭转，周围有很大阻力，术前仔细分析阻生牙在牙列中与周围组织的关系，以明确其阻力，确定正确治疗方案，是成功拔除智齿的关键〔2〕。尤其老年人缩短拔牙时间，可以减少老年拔牙的风险〔3〕。目前常用的拔除智齿方法有高速涡轮牙钻切割法和锤凿劈冠法。但这两种方法各有优缺点：高速涡轮牙钻震动小，创伤小，切割速度快，去骨分牙快而精确,且有高压水汽，术中出血少，视野清晰，应用于拔牙术中去除部分阻力大大节省了拔牙时间，避免了锤凿的震动，减轻了患者对拔牙的恐惧〔4〕。但其存在碎骨片、骨屑和细菌随高压气流进入深部组织的可能，低位智齿切割时，为避免损伤下颌神经，底部残留少部分牙体组织，需用锤凿稍加劈开和牙挺撬动，有时因邻牙及软组织阻挡,加上部分患者磨牙后间隙较窄，涡轮钻有时不能理想地进行分根，还有拔牙术后出现皮下气肿的报道〔5，6〕,给操作带来一定困难和风险。锤凿劈冠法手术时间长，创伤大，震动大、术后并发症多，给患者造成较大痛苦和对拔牙的畏惧感，低位阻生牙牙冠位置低骨凿放置部位往往不理想，无法满意去除近中冠部阻力，但分根时，创伤小、时间短、并发症少，因此，将两种方法结合起来，应用于阻生智齿的拔除，发挥各自的优势，可缩短手术时间、创伤小、并发症少，取得满意的临床效果。
3.2 临床体会 联合法缩短了拔牙时间、创伤小、减少了并发症。但临床操作时要注意以下几点：①切口、翻瓣：远中颊向切口位于下颌升支外斜线的舌侧，远中不要超过下颌升支的根部(要在翼下颌韧带前)，如切口小可绕第二磨牙颈缘向第一、二磨牙颊侧延伸，但不能超过前庭沟。翻开的颊侧黏骨膜不能过宽、过大超出去骨范围，要与去骨多少一致。尽量少翻瓣，以能清析显露智齿，器械能操作即可，以减少术后的肿胀、疼痛。②去除阻力： 少去骨，多切割牙体组织。可先把显露出的牙冠劈掉，以减小冠的厚度，然后用高速涡轮钻去除冠部邻牙的阻力，去除冠部包被的颊、远中、舌侧少量骨质即可。增隙时，用高速涡轮牙钻沿牙与骨壁侧去部分牙体以增隙或沿牙体上磨裂沟，然后用薄刃锤凿分开牙体增隙。在手术操作中以颊侧骨板为支点，向上、远中、舌侧挺出，准确的加力方向以及合适施力是非常重要的。要选择窄刃牙铤，尽可能插进阻生牙的牙槽嵴内侧，试探着先后、向舌侧推阻生牙，然后逐渐加力，扩大空隙。再换宽刃牙铤。使牙逐渐松动、脱位。多根牙时，横断切割牙冠后，锤凿分根。操作时，机头方向尽量使涡轮钻气流作用在坚硬而致密的骨组织上，避免长时间作用于软组织和下颌骨的间隙中，以预防减少皮下气肿的发生。③断根、舌侧骨板骨折、邻牙松动：手术操作避免粗暴，术中要注意保护措施，如助手在骨凿及牙挺未找好支点时,急猛力敲击,会造成断根、舌侧骨板骨折、或将牙及牙根推入咽旁或下颌管。发生舌侧骨板骨折者,应及时手法复位,并将游离的碎骨片清理干净;断根误推入下颌间隙者，应用食指在下颌升支内侧触摸到断根的后方，向前推挤，用弯止血钳取出牙根及碎骨片。对于断根落入下颌管者，拍牙片探清牙槽窝穿入下颌管的周界，充分止血，视野清晰后小心去除周围牙槽骨，扩大穿孔，然后轻轻取出断根，而不能勉强夹持或盲目使用牙挺，这样会造成下牙槽神经血管的严重损伤。造成邻牙松动时，立即停止施力，去除智齿冠部阻力拔除后，要调磨邻牙以减轻合理所受的咬合力，利于邻牙的恢复。④缝合：主要缝合切开的创缘。牙槽窝过大或舌侧骨壁骨折复位后，可龈缘褥式拉拢缝合，不能过紧、过密，要利于渗液的引流。因缝合不是为了关闭牙槽窝，过紧、过密会引起术后的肿胀、疼痛、张口受限等。
【参考文献】
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