显微超声技术处理根管内折断器械失败病例分析

　　作者：吴佩玲 作者单位：新疆医科大学第二附属医院口腔科， 新疆 乌鲁木齐 830028

　　【摘要】 目的：分析G-G钻结合显微超声技术取出根管内折断器械失败的原因，为临床提高根管治疗成功率提供资料。方法：收集2006年11月～2007年12月间根管内折断器械共计54例(54个根管)，在根管手术显微镜下用G-G钻结合超声技术处理，记录折断器械在根管中的分布以及根管中的位置，分析失败病例的原因。结果：54例中13例(24.07%)未取出，其中下颌磨牙为6例(46.15%),上颌前牙、上颌双尖牙、上颌磨牙各2例(15.38%),下颌前牙1例(7.69%),根管上、下1/3各5例(38.76%),根管中1/3 3例(23.08%)。结论：G-G钻结合显微超声技术处理根管内折断器械取出与折断器械在根管内的位置、分布等因素有关外，还与操作者的熟练程度紧密相关。

　　【关键词】 G-G钻 微超声技术 根管内折断器械

　　Analyse cause of unremoving separated instrument from root canal

　　WU Pei-ling, YAN Liang, GUO Jin-jie, et al

　　(Department of Stomatology, Second Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,Urumqi 830028, China)

　　Abstract ： Objective： The purpose of this study was to find the causation of failure in removal of fractured instrument. Methods： Fifty four teeth with 54 interacanal fractured instrument were endodontically treated using G-G bur with ultrasonic techinque under dental operating microsc (DOM). The unsuccess rates were calculated and analysed. Results： Thirteen in 54 cases could not be climinated from the canal with a failure rate of 24.07%, including mandibular molar in six cases (46.15 percent), upper front teeth, upper premolar and upper molars for the two cases (15.38%), the lower front teeth in 1 (7.6%), both 5 cases (38.76%) located in top and foot 1/3 of root canals, 3 cases (23.08%) in medium root canals. Conclusions： The combined using of G-G bur and ultrasonic techinque underin removal of fractured instrument is closedly related to broken equipment at the location, distribution of root canal and other factors, but also the operator’s experience .

　　Key words： G-G bur; dental operating microsc (DOM) and ultrasonic techinque ; interacanal fractured instrument

　　根管预备是决定根管治疗成败的关键因素之一[1]。但是在根管预备过程中，因根管形态的复杂性和器械操作不当等因素，会发生器械折断在根管内，研究表明其折断率为2.61%[2]。折断器械留在根管内会影响根管治疗成功率，取出又是一难点。我科在根管手术显微镜(dental operating microsc,DOM)下使用G-G钻结合超声技术取出根管内折断器械，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 选择我科2006年11月～2007年12月间因根管器械折断在根管内就诊的患者54例(54颗牙),其中男性31例，女性23例，年龄19～69岁。

　　1.2 材料与器械 根管手术显微镜Leica M300 DENT(德国Leica);P5多功能超声治疗仪(法国，塞特力)：超声根管锉K10、K15、K25、K30(法国，塞特力);ET20、ET40根管异物取出专用工作尖(法国，塞特力);G-G钻(瑞士，登士柏)。

　　1.3 处理方法 患者的治疗均由同一术者完成。患牙经X线片和根管探查确定根管形态、根管壁厚度、器械在根管内折断的位置以及断针的长度等，结合患牙治疗史了解折断器械的类型。首先隔离患牙，在DOM下用G-G钻结合超声根管锉清理髓腔和折断器械的根管入口，形成由根管口至折断器械的近直线通路，使术者在DOM下能够清晰观察折断器械的断端。用ET20、ET40置于游离折断器械上端，超声工作尖在有水的条件下紧贴断针振动，可避免根管异物取出专用工作尖产热引起牙周组织损伤，每次振动后以棉捻或干燥纸尖擦干根管，检查折断器械是否取出。器械松动后自根管内弹出，若断针已松动但滞留于根管内，超声冲洗可将其从根管内去除。检查取出的断针器械和根管壁的完整性，通畅根管，完成根管预备和充填。对根管内折断器械未能取出的病例，则在清理成形断针冠方的根管或在断针侧方形成旁路后，完成根管充填。所有病例1～2周后完成牙体永久充填，并建议行冠修复。

　　2 结果

　　本组54例在DOM下行断针取出术，其中有13例未能取出(24.07%)。其中上颌前牙根管上1/3、中1/3各1例， 1例为下颌前牙根管下1/3，上颌双尖牙根管上1/3 为2例，上颌磨牙根管上1/3 、下1/3 各1例 ，下颌磨牙6例(46.15%),其中根管上1/3、中1/3和下1/3分别为1、2和3例，折断器械位于根管下1/3为5例(38.46%)。失败病例均为转诊患者，单纯结合X线片难以准确判断折断器械的类型。其中2例在操作过程中超声工作尖触及折断器械时折断器械随着工作尖的振动发生再次折断，因而放弃继续治疗; 2例因为折断器械位于下颌第一磨牙近中颊侧根管的下1/3弯曲部无法形成直线通路而放弃;1例折断器械推出根尖孔;根管侧穿3例;旁道形成1例;5例折断器械位于根尖孔部，为避免破坏根管正常解剖结构及影响根管的抗折力而放弃。

　　3 讨论

　　随着根管治疗技术的推广与普及，特别是后牙根管治疗的开展和镍钛机动根管锉的应用，根管治疗器械折断于根管内的几率增加[3]。根管内折断器械如果影响根管预备和充填，将导致根管治疗失败。根管内折断器械取出方法有多种，例如超声取出法、H锉取出法、套管取出法以及根尖手术等，其中DOM结合超声技术为根管内折断器械的处理提供了一种行之有效的方法[4]，明显提高取出率。折断器械取出的必要条件是建立直达折断器械断面的直线通路和保证良好的视野，既往由于手术视野的影响其取出率较低，而DOM在折断器械取出中能够提供良好的视野，具有较好的辅助作用，但是在临床应用过程仍然是一个复杂的工作，根管内折断器械能否成功取出，受下列因素的影响。

　　3.1 DOM使用的适应过程 DOM能够提供良好的手术视野，明显提高根管内折断器械的取出率，侯本祥等[5]报道在DOM下采用超声工作尖取出折断于根管内的金属器械，163例根管中取出145例，总取出率为89%。本组54例中13例(24.07%)未取出，其中8例发生在使用DOM的初期，在DOM的使用初期因如下因素增加操作困难[6]：(1)患者难以保持体位，而患者一旦移动位置，视野将会模糊甚至消失;(2)使用不便以及增加治疗时间;(3)当放大倍率太高、光线过强时，会出现眩晕、恶心;(4)往往需借助显微专用口镜反射，无法直视患牙以及术区，增加了操作难度，尤其下颌磨牙，本组13例失败病例中下颌磨牙为6例(46.15%)。因此，在临床上应用DOM进行根管治疗前，必须有一个训练和适应过程。美国一项调查表明口腔医生接受DOM操作培训的时间越长，越有信心在治疗中选择DOM[7]。

　　3.2 折断器械在根管内的位置 依据折断器械尖端在根管中的位置可分为根尖1/3 、根中1/3和根上1/3。一般情况下，如果能暴露折断器械长度的冠1/3，常可以取出;如果折断器械处于比较直的根管中也较容易取出;但是如果折断器械处于根尖区，制备直线通路和增隙的难度较大，根管内折断器械很难取出，而且根管壁破坏较多，使根管的抗折力下降。张成飞等[8]报道器械折断于根管上段1/3时，取出率为100%;位于根中1/3时，取出率为89.3%;位于根尖部时，取出率为47.8%。本组13例失败病例中折断器械位于根尖部有5例(38.46%)。

　　3.3 折断器械发生根管的弯曲度 在显微镜下器械折断能否取出与其在根管显微镜下的可视度密切相关，能否充分暴露折断器械，使操作者清晰观察整个治疗进程是显微根管治疗成功与否的先决条件[9]。前牙一般为单根管，且较直，具有良好的视野和直线通路，因此取出率较高。折断器械位于根管弯曲以下，无法建立有效的直线通路，而且根管弯曲影响光源的进入，视野不清，故取出困难，容易导致根管壁侧穿等并发症。综上所述，应用显微超声技术去除根管内折断器械受折断器械在根管内的位置和根管的弯曲情况等因素的影响，而且是一个较为复杂的过程。因而在根管中尽可能了解根管器械的性能，熟悉根管解剖形态，操作耐心细致，不断提高根管预备的技巧，从而减少器械折断的发生，提高根管治疗成功率。

　　【参考文献】

　　[1] 吴佩玲，阮晓惠，张 蕾.手用镍钛器械ProTape根管预备系统的临床评价[J].实用口腔医学杂志，2007，23(1)：137-138.

　　[2] 夏 宁，赵新臣，高小燕.根管治疗中75例器械折断的临床分析[J].口腔医学纵横杂志，1999，15：103-105.

　　[3] Roland DD, Andelin WE, Browning DF, et al.The effect of preflaring the on the rates of separation for 0.04 taper nickel titanium rotary instruments[J].J Endod, 2002,28(7)：543-545.

　　[4] Ruddle CJ. Microendodontic nonsurgical retreatment[J].Dent Clin of North Am, 1997,41： (3)：429-454 .

　　[5] 侯本祥，徐爱风，张 琛,等.超声工作尖取根管内金属折断器械的效果评价[J].北京口腔医学， 2006，14(2)：120-122.

　　[6] 尼加提·吐尔，吴佩玲.根管手术显微镜在疑难根管非手术治疗中的应用[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2007，17(12)：721-723.

　　[7] Baumann MA,Doll GM. S.patial reproduction of the root canal system by magnetic resonance microscopy [J] .J Endod ,1997,23：49.

　　[8] 张成飞，尹兴喆.根管内折断器械的取出方法及临床病例分析[J].广东牙病防治，2003，11(4)：243-245.

　　[9] 凌均棨,韦 曦，高 燕.应用根管显微镜和超声器械处理阻塞根管的效果评价[J].中华口腔医学杂志，2003，38：9-11.