前臂桡侧皮瓣在颊部鳞癌洞穿性缺损修复中的应用
发表时间：2010-07-08 浏览次数：535次
作者：张学亮，尹 东 作者单位：( 1宁夏回族自治区同心县人民医院口腔科，同心751300;2宁夏回族自治区人民医院口腔科，宁夏750021)
【摘要】 目的：研究前臂皮瓣在洞穿性缺损修复中的应用。方法：前臂皮瓣断蒂后分别将头静脉和桡动脉与颈部供区的血管行端端吻合。皮瓣与口内的黏膜和颊部的皮肤全层缝合，修复颊部的洞穿性缺损。结果：采用的折叠前臂皮瓣均一期愈合。无张口受限等功能障碍，受区皮片全部成活，修复成功率100%，颌面部显眼部位均获得良好的外观效果和功能。结论：前臂皮瓣用于口腔颌面部整复，是颊部洞穿性组织缺损修复的首选。
【关键词】 颊部鳞癌;前臂桡侧皮瓣;洞穿性缺损;修复
前臂皮瓣是目前头颈部缺损修复应用最广的游离瓣，由我国的杨果凡于1978年发明，因而又称为中国皮瓣(Chinese flap)。2003 年11 月～2007 年5月, 我科应用前臂桡侧皮瓣，修复颊癌5 例患者术后的颊部洞穿性缺损均获成功，使其恢复了良好的外形和功能,提高了患者的生存质量。
1 材料和方法
1.1 一般资料 颊部鳞癌5 例患者，该组病例中男4例，女1例，年龄49~71岁，平均60.4岁。右颊鳞癌I级(T4N1M0)1例，右颊鳞癌I级(T3N0M0)1例，左颊鳞癌I级(T3N0M0)2例，左颊鳞癌I级(T3N1M0)1例，皮瓣面积12 cm ×7 cm~8 cm×5 cm。详细询问病史，术前排除采用前臂皮瓣的禁忌证：(1)全身系统性疾病(缺乏有效控制的糖尿病、高血压、心血管系统疾病、凝血功能障碍等);(2)前臂外伤手术史。
1.2 应用解剖 前臂皮瓣属于主干带小分支血管皮瓣。其皮肤质量好，供皮面积大，有包括桡动脉、桡静脉和头静脉的轴心血管蒂。由于桡动脉在前臂位于肱桡肌与旋前圆肌、桡侧腕屈肌之间，其外侧肌肉受桡神经支配，内侧肌肉受正中神经支配。由于无运动神经越过桡动脉，故选用以桡动脉为前臂皮瓣的供血动脉时，不会损伤任何运动神经而影响前臂肌力。前臂皮瓣回流静脉可经桡静脉和浅表的头静脉。桡静脉间有交通支连接，与浅层的头静脉也有交通。前臂皮瓣的感觉神经为前臂外侧皮神经，该神经由肌支神经分出，在肱二头肌下端的外缘穿臂筋膜，经肘部到前臂外侧的皮下，分布于前臂掌面外侧皮肤[1]。
1.3 手术方法
1.3.1 皮瓣的制备: 术前应仔细检查供区的组织厚度、头静脉的分布及通畅情况，术前两周应禁止对供区血管行血管穿刺。用Allen试验[2]评价尺动脉对手部供血的可靠性，手掌将在数秒内变为红色。术中患者取平卧位，供侧臂外展，平放于侧台上。前臂皮瓣的制备在驱血带下进行，压力约40kPa，时间最长不超过1小时[3]。首先切开皮瓣靠近头静脉的一侧，锐性分离并显露头静脉后,切开皮瓣的远端，显露桡动静脉和头静脉，分别予以结扎和切断，再切开皮瓣的四周直达深筋膜。在肌膜下将桡动脉和静脉与深部组织分离，如此形成以桡动静脉和头静脉为蒂的皮瓣，即可作皮瓣的游离移植。头静脉外侧的桡侧皮神经术中应尽可能的保留，以减小术后手部皮肤感觉障碍的范围，头静脉和桡动静脉之间的皮神经则予以切断[4]。供区遗留的创面取腹部的全厚皮片移植覆盖(图1，图2)。
1.3.2 皮瓣的移植及受区的处理： 术前左颊鳞癌缺损待受区颈淋巴清扫和颊部原发灶完整切除后行受区血管的吻合前准备。动脉均选用颌外动脉，静脉选用颈外静脉和面总静脉。前臂皮瓣断蒂后分别将头静脉和桡动脉与颈部供区的血管行端端吻合。静脉回流通畅后将皮瓣从患侧下颌舌骨肌后缘的间歇穿入口内，按术前的设计和颊部组织缺损的情况将皮瓣折叠。皮瓣与口内的黏膜和颊部的皮肤全层缝合，修复颊部的洞穿性缺损(图3)。在确认颈部和颌下区的血管蒂无扭转和大角度转折后，在颈部和颌下区放置持续的低负压引流管，其走行不得与血管蒂交叉，且与血管蒂的距离应大于2cm(图4)。
1.4 结果 本组资料中颊部鳞癌洞穿性缺损5位患者中，所采用的折叠前臂皮瓣均一期愈合。无张口受限等功能障碍，受区皮片全部成活，颌面部显眼部位均获得良好的外观效果和功能。前臂桡侧取皮瓣后虽留有瘢痕，但无手功能障碍。
2 讨 论
2.1 颊部洞穿性缺损修复的特点 颊部洞穿性缺损主要是由于恶性肿瘤根治引起，缺损位于颌面部非常显眼的部位。自前臂皮瓣和显微外科技术应用于口腔颌面部整复后，逐渐成为各种疾病所致颊部组织缺损，尤其是颊部洞穿性组织缺损修复的首选。前臂皮肤具有质量好，颜色与颌面部皮肤接近，供皮面积大，皮下组织薄且韧性好等诸多优点。且有较好的恒定轴心血管，所携带的动静脉与颈部血管的口径基本匹配及制备简单。
前臂桡侧皮瓣切取桡动脉后，手的桡侧有发生缺血坏死的可能，应严格掌握前臂皮瓣使用适应证。皮瓣部位术前2周应禁行供臂的静脉穿刺，确定采用前臂皮瓣后，应在供侧手腕上做出醒目的标志。考虑到手术对手的功能的影响，一般我们均采用非优势侧前臂。
前臂皮瓣在解剖上的优点为其血管蒂长，一般可达到10cm以上，有效的回避了吻合血管后出现的张力。手术在驱血带下进行，几乎不见出血，有助于术者在操作中精确的到达所需的解剖层次。因最大程度上的避免了盲目操作对皮瓣血管网的损伤，故大大提高了皮瓣的存活率。目前国内外报道的前臂皮瓣存活率均在96%以上[6];原发灶手术和皮瓣制备手术互不干扰，可分两组进行，有效的缩短了手术时间。
前臂皮瓣主要的缺点在于皮瓣切取后供区遗留的创面需植皮修复，并且供瓣区位于身体的裸露部位，影响美观。但从面颊部和前臂显露机率比较，利远远大于弊是无庸置疑的。
【参考文献】
[1] 钟世镇主编.显微外科临床解剖学[M].济南：山东科学技术出版社，2000.78-80.
[2] 张震康，邱蔚六，皮昕主编.口腔颌面外科临床解剖学[M]. 济南：山东科学技术出版社，2001:77.
[3] 张志愿 ，竺涵光.前臂桡侧皮瓣在口腔颌面外科的应用—附725例临床分析[J].口腔颌面外科杂志，1998，8(1)：26-28.
[4] Santamaria E ，Barrera Franco JL. Radial forearm free tissue transfer for head and neck reconstruction:versatility and reliability of a single donor site[J]. Microsurgery，2000，20(4)：195-197.
[5] 唐友盛，邱蔚六.前臂皮瓣与胸大肌皮瓣联合在口腔颌面大面积洞穿性缺损中的应用[J].中华显微外科杂志，1999，22(1)：33-36.
[6] Shibahara T ，Takeda E. Morphologic changes in forearm flaps of the oral cavity[J]. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery， 2000，58(5)：495-198.
