长球囊血管成形术对糖尿病足凝血及纤溶功能的影响

　　作者：孟晓雪 作者单位：第四军医大学西京医院心内科，陕西 西安 710032

　　【摘要】 目的：观察长球囊血管成形术治疗糖尿病足术后凝血和纤溶系统活性的动态变化，探讨长球囊血管成形术预防再狭窄的可能机制。方法：选取糖尿病足患者40例，实验组20例，行长球囊血管成形术，对照组20例行短球囊血管成形术，术前，术后即刻、术后24 h采取股静脉血，检测组织型纤溶酶原激活物(t-PA)、纤溶酶原激活物抑制剂(PAI-1)、纤维蛋白肽A(FPA)的含量。结果：两组患者的t-PA含量在术后即刻均降低,术后24h实验组的较术后即刻有明显恢复(P<0.05),且较对照组的显著 (P<0.05)，两组分别为(33.30±3.20)ng/ml，(31.01±0.89)ng/ml。PAI-1含量术后两组均显著升高(P<0.05)，24 h两组患者均显著降低，实验组降低更显著(P<0.05)，两组分别为(44.33±0.75)ng/ml，(47.86±2.52)ng/ml。FPA含量术后两组均显著升高(P<0.05)，24 h两组均显著降低，实验组降低更显著(P<0.05)。结论：手术前、后t-PA、PAI-1、FPA含量的变化，提示长球囊血管成形术对糖尿病足治疗有效，可能降低血栓事件发生，预防术后再狭窄。

　　【关键词】 糖尿病,血管成形术,气囊,纤维蛋白肽A 组织型纤溶酶原激活物 纤溶酶原激活物抑制剂-1

　　Abstract：Objective:To discuss the changes of blood coagulative and fibrinolys after long balloon angioplasty for treating diabetic foot.Methods:Long ballon angyoplasty group(experiment group,n=20) and short balloon angioplasty group (control group,n=20) were implanted in 40 consecutive patients with diabetic foot.Tissue|type plasminogen activator (t-PA)、plasminogen activator inhibitor-1(PAI-1)、fibrinopeptide(FPA) activity before operation,immediately and 24 h after operation were measured.Results:The content of t-PA of both groups decreased immediately after operation,however, 24 h after operation obviously convalescence in experiment group,and more than that of control group (P<0.05),respectively was (33.30±3.20)ng/ml，(31.01±0.89)ng/ml.The contents of FPA and PAI-1 of two groups significantly increased immediately after operation(P<0.05),and 24 h after operation significantly decreased(P<0.05),the decreased of experiment group was more than those of control group(P<0.05).Conclusion:The changes of t-PA、PAI-1、FPA contents after long balloon angioplasty suggest that the LBA can reduced the thrombus and is helpful for preventing restenosis in patients with deabetic foot.

　　Author′s　address：Department of Cardiology,Xijing Hospital,Fourth Military Medical University,Xian,Shanxi,710032,China

　　Key words：Diabetes;Angioplasty,balloon;Fibrinopeptide A;Tissue|type plasminogen activator;Plasminogen activator inhibitor-1

　　糖尿病足是严重威胁2型糖尿病患者健康的常见并发症之一,其积极治疗可提高患者的生活质量。本研究观察长球囊血管成形术治疗糖尿病足术前、术后t-PA、PAI-1、FPA活性的变化，以研究术后再狭窄发生的机制，以下是对其初步探讨。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　经下肢动脉血管造影，单支血管狭窄>70%，病变长度>40mm的糖尿病患者，随机分为两组。对照组20例，平均年龄(68±19) 岁，其中男12例,女8例，血管狭窄程度(87±18.4)%，平均糖尿病病程(9±6)年，血糖(12.2±8.9)mmol/L,合并并发症10例;实验组20例，平均年龄(69 ±15) 岁，其中男10例,女10例，血管狭窄程度(88±16.2)，平均糖尿病病程(8±4)年，血糖(11.7±5.4)mmol/L,合并并发症11例%。排除标准：严重肝肾功能不全、全身性血液系统疾病、炎症感染或肿瘤性疾病、心功能不全、脑出血史、凝血及纤溶障碍。两组患者在性别、年龄、血糖、并发症、血管狭窄程度等方面均无统计学差异(P>0.05)。

　　1.2 方法

　　手术前、后用药：术前3d (至少术前1d) 服用以下药物: 拜阿司匹林300mg/d,硫酸氯吡格雷75mg/d。术后继续长期服用拜阿司匹林100mg/d、硫酸氯吡格雷75mg/d，口服6月，术后皮下注射肝素5 000 IU/d,连续7d。手术过程：患者取平卧位,常规消毒、铺巾，局麻后，经对侧或同侧股动脉逆行或顺行穿刺，置入7F动脉鞘管，送入7F导管，行常规下肢动脉血管造影，由髂动脉至足部末梢动脉，明确患肢的狭窄部位和狭窄程度。沿导管送入导丝，跨过狭窄段或闭塞段血管,在导丝引导下将球囊置于病变部位。对照组对靶血管选用适合病变长度的短球囊血管成形术，短球囊选用Marveric,Bostn Scientific型。使用球囊平均长度20mm，平均直径2.5mm，平均扩张时间3～5min，平均扩张压力控制在8～10atm;实验组对靶血管选用适合病变长度的长球囊血管成形术，长球囊选用Deep，Invatec型。使用球囊平均长度(80±12)mm，平均直径(3.5±1.2)mm，平均扩张时间3～5min，平均扩张压力控制在8～10atm。两组患者在病变狭窄程度、球囊扩张长度、直径、扩张时间、扩张压力等方面均无统计学差异(P>0.05)。术后评价标准：①术后靶血管残留狭窄<30%;②无急性血栓形成或动脉夹层破裂;③TIMI血流3级;④即刻血流通畅，至少有一条主干血管可达到小腿或足部。血样采集：两组均在术前、术后即刻、术后24 h采取股静脉血5ml，置入1∶9枸橼酸钠的塑料试管中,取上清液(血浆)，室温下3 000 r/min 离心10min,-70℃下保存待测。试剂及仪器：t-PA、PAI-1、FPA均采用酶联免疫吸附法测定,试剂盒购自西安宝信生物科技有限公司，操作严格按照说明书进行。

　　1.3 统计学方法

　　采用SPSS 12.0软件进行统计学处理，得出数据用均数±标准差(±s)表示，两组资料相同时间点间比较采用t检验，不同时间点比较采用方差分析，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　两组患者t-PA 含量在术后即刻均降低,实验组和对照组无显著差异(P>0.05)，而术后24h实验组含量较术后即刻及对照组显著恢复(P<0.05)。两组FPA和PAI-1含量术后即刻均升高(P<0.05);术后24h两组PAI-1含量均较术后即刻降低，实验组PAI-1活性降低明显(P<0.05);术后24h两组FPA活性较术后即刻降低，实验组术后24hFPA含量下降更多(P<0.01)，接近术前水平。见表1。

　　表1 两组组织型纤溶酶原激活物(t-PA)、纤溶酶原激活物抑制剂(PAI-1)、纤维蛋白肽A(FPA)含量动态变化(略)

　　注：实验组：施行长球囊血管成形术;对照组：施行短球囊血管成形术。与术前比较*P<0.05;与对照组比较△P<0.05,△△P<0.01;与术后即刻比较#P<0.05，##P<0.01。

　　3 讨论

　　FPA是在纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程中，由凝血酶水解纤维蛋白原分子后所释放的物质。是体内凝血酶激活的可靠指标，是监测体内血栓形成的重要标志。FPA含量两组术后较术前显著增高，于术后24 h均降低，实验组降低幅度大于对照组。说明术后即刻凝血系统被激活，易发生术后再狭窄。而术后24 h后长球囊血管成形术能有效抑制凝血酶激活，可降低血栓发生机率，间接降低术后再狭窄的发生。

　　内源性t-PA及其抑制物PAI-1是调节纤溶系统的关键物质,相互制约维护正常的纤溶活性，PAI-1是调节整个纤溶状态的主要因素[1～3];t-PA是纤溶系统的主要激活剂，由血管内皮细胞合成、储存并释放入血,它能使纤溶酶原转化为纤溶酶[4]。术后即刻两组PAI-1含量较术前升高，术后24 h两组PAI-1的含量均较术后即刻有下降趋势，说明术后即刻血管内皮受损，继而引起血小板激活，激活的血小板和受刺激的血管内皮细胞释放大量PAI-1;术后24 h，两组活性均有所下降，实验组PAI-1含量低于对照组，间接说明经长球囊治疗后纤溶活性显著恢复，有预防血栓形成的作用。实验组和对照组术后即刻t-PA水平下降，但实验组术后24h含量增加(P<0.05)，说明短球囊血管成形术后由于血管内皮受到损伤,t-PA 的合成和释放减少,造成血浆t-PA水平降低,使纤溶活性减弱，而长球囊血管成形术血管内皮功能迅速恢复，使纤溶活性有所恢复。术后24 h实验组较对照组t-PA活性升高，PAI-1活性下降的原因可能是长球囊一次性对靶病变成形，降低了短球囊多次分阶段扩张所引起的内皮细胞损伤和平滑肌细胞增殖、迁移。

　　对于糖尿病足的治疗，传统的球囊血管成形术5年的初期通畅率达88%，5年生存率为77%，再狭窄发生率较高，病变在3cm以下或多个1cm 左右，短球囊血管成形术可获得良好的效果[5]，但下肢病变多为长段、偏心、不规则病变，传统的短球囊血管成形术分阶段、多次扩张可导致血管损伤和夹层的发生。Slovacek L等报道 [6，7]长球囊可以避免短球囊多次、分阶段扩张对血管的损伤，最大限度减少残余狭窄，改善肢体慢性缺血的症状和体征，减少血栓事件，降低术后再狭窄的发生，提高远期开通率。

　　体内的凝血、纤溶是一个非常复杂的过程,长球囊血管内成形术预防再狭窄的机制还需要进一步研究探讨。

　　【参考文献】

　　[1]Mertens,Verrijken A,Michiels JJ，et al.Among inflammation and coagulation markers,PAI-1 is a true component of the metabolic syndrome[J].International Journal of Obesity,2006,30:1308-1314.

　　[2]Nicholas SB,Aguiniga E,Ren Y,et al.Plasminogen activator inhibitor-1 deficiency retards diabetic nephropathy[J].Kidney Int,2005,67:1297-1307.

　　[3]董良瀚，徐碧瑜，庄文胜，等.脑梗塞患者血浆组织型纤溶酶原激活物及其抑制剂的活性变化[J].心血管康复医学杂志，2005，14(1)：44-45.

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　　[5]张纪蔚.糖尿病下肢动脉缺血的介入治疗[J].国外医学·内分泌分册，2004，24：320-321.

　　[6]Slovacek L.The effect of femoral and popliteal percutaneous transluminal balloon angioplasty on patients' quality of life[J].Sao Paulo Med J,2007,125: 250-252.

　　[7]Rogers JH.Overview of new technologies for lower extremity revascularization[J].Circulation,2007,116:2072-2085.