急性心肌梗死患者并发精神症状临床分析(附7例报告)

　　作者：任澎,王勇,古孜丽　　作者单位：新疆维吾尔自治区人民医院心内科，新疆 乌鲁木齐

　　【摘要】目的：探讨急性心肌梗死(AMI)并发精神症状的原因和治疗方法。方法：回顾分析7例AMI并发精神症状患者的临床资料、诊断和治疗方法。结果：所有患者均给以规范的冠心病二级预防治疗。病例1、3给以心境稳定剂，心理疏导、亲人安慰关怀，症状很快缓解;病例4转脑外科治疗;病例5予以小剂量镇静剂联合心理辅导;病例2、6、7给以小剂量抗精神病药物治疗。所有患者出院前均恢复正常。出院后1,3,6月随访患者无精神症状发生。结论：急性心肌梗死并发精神症状在常规冠心病治疗基础上给予心理治疗及抗精神病药物治疗预后良好。

　　【关键词】 心肌梗塞,精神病,心理疗法

　　Abstract：Objective：To study causes and therapeutic methods of acute myocardial infarction (AMI) complicated psychiatric symptoms. Methods：Clinical data，diagnosis and therapeutic methods of seven AMI patients complicated psychiatric symptoms were retrospectively analyzed. Results：All patients received uniform secondary prevention and therapy for coronary heart disease. First case and third case received mood stabilizers，psychological counseling and comforts from family，and symptoms relieved soon;fourth case was transferred to brain surgery;fifth case received amall dose of sedative combined psycholgical counseling;second，sixth and seventh cases received small dose of antipsychotics.All patients recovered before discharge. No psychiatric symptoms occurred on first，third and sixth month after discharge. Conclusion：Psychological therapy and antipsychotic drug treatment based on routine treatment of coronary heart disease can achieve good prognosis in patients with acute myocardial infarction complicated psychiatric symptoms.

　　Key words：Myocardial infarction;Psychotic disorders;Psychotherapy

　　急性心肌梗死(AMI)以胸部症状为主要表现，伴发精神症状者文献报道较少。AMI常见的情绪障碍与躯体症状相互作用，不仅降低了患者的生活质量，也严重影响了AMI患者的康复和预后。临床医师往往对于精神障碍认识不清、诊断不足，常将一些焦虑、抑郁的躯体化症状归于躯体疾病，给诊断和治疗带来一定困难。现将我院自2004年7月至2008年2月收治的AMI患者中伴有精神症状的7例病例报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　病例1：男，79岁，以“胸痛伴恶心呕吐3 h”入院，心电图：急性下壁心肌梗死，Ⅲ°房室传导阻滞，拒绝冠脉造影术，入院次日出现骂人，打人，自认为无病，拒绝打针。

　　病例2：女，67岁，以“剑突下疼痛5 h”入院，既往有2型糖尿病史，既往心电图：急性下壁心肌梗死，Ⅲ°房室传导阻滞，植入临时起搏器后，急诊冠脉造影：右冠脉中段100%闭塞，植入支架后血运重建，有夜间阵发性呼吸困难，尿少等心衰症状。次日患者出现认知障碍，拔针等行为。

　　病例3：男，62岁，以“胸闷气短8 h”入院，心电图：急性下壁心肌梗死，Ⅲ°房室传导阻滞，植入临时起搏器后急诊冠脉造影：右冠脉远段100%闭塞，植入支架后血运重建，术后第3日，患者出现兴奋、拨针、演讲数小时等表现。

　　病例4：男，53岁，哈萨克族，以“心前区不适3d”入院，心电图：急性前壁心肌梗死，既往有高血压病史，2d前曾于外院作尿激酶溶栓治疗，查体发现意识障碍，无意识运动，无椎体系损伤特征。头颅CT：额，颞区可见出血灶。

　　病例5：女，58岁，以“胸痛伴左肩背不适6 h”入院，既往有2型糖尿病史，心电图：急性前壁心肌梗死，反复室颤8次均电复律成功，急诊介入手术开通闭塞的前降支，术后12 h出现烦躁兴奋、幻听、幻视，认知障碍。

　　病例6：男，65岁，以“胸痛5 h”入院，急性前壁+下壁心肌梗死，心电图可见Ⅲ°房室传导阻滞，行临时起搏器+前降支支架术，术后次日患者出现间断的意识障碍，躁动。

　　病例7：女，56岁，以“持续胸痛5 h”入院，急性前壁心肌梗死，急诊行前降支支架置入术，术后患者出现短暂认知障碍。

　　1.2　诊断

　　所有患者均由临床心理科医师会诊后，根据《中国精神障碍分类与诊断标准》(第3版)确诊。排除无AMI有自杀念头及自杀史者，双相障碍和重性精神病患者，滥用酒精和应用精神活性药物者，明显智能障碍、严重认知功能障碍者，癫痫，抽搐发作等神经系统异常者，病例1、3诊断为躁狂状态，病例2、4、5、6、7诊断为谵妄状态。

　　1.3　治疗方法

　　所有患者均给以规范的冠心病二级预防治疗。病例1、3给以心境稳定剂，心理疏导、亲人安慰关怀治疗，症状很快缓解。病例4转脑外科治疗，病例5予以小剂量镇静剂联合心理辅导，病例2、6、7给予小剂量抗精神病药物治疗。所有患者出院前均恢复正常。

　　2　结　果

　　经恰当治疗7例患者均痊愈出院，出院后第1,3,6月随访患者无精神症状。

　　3　讨　论

　　由于研究样本不同及采用的标准不一，冠心病患者伴有精神症状者的发病率从18%到60%不等[1]。焦虑、抑郁等心理社会因素通过不良的生活习惯和行为方式(如吸烟、酗酒、持久紧张的高负荷工作与生活节奏、A型行为等)，激活神经内分泌机制、交感神经和血小板的活性，引起脂质代谢紊乱，心率加快、血压升高，心率变异性降低，冠脉内皮功能损伤，粥样斑块破裂，冠脉痉挛，心肌缺血缺氧，从而引发严重的心血管疾病[2,3]。有的是因AMI引起脑部缺血引起精神症状，有文献报道心肌梗死伴随精神障碍约占9.8%,60岁以上多见，本组病人有6例为老年人，5例造影患者为多支血管病变。多数学者认为AMI出现精神障碍的病理基础是大脑额叶、颞叶缺血缺氧。其发生的机制可能为AMI时心功能不全、心动过速或心动过缓或休克时血供低下，反射性脑血管痉挛导致脑血流减少所致;脑动脉硬化、高血压患者脑血流轻度下降也可引起精神症状。本组病例中5例合并糖尿病和高血压病，4例发生Ⅲ°房室传导阻滞，这些都可减少或加重脑供血，1例经溶栓患者即为双侧大脑额颞叶出血，应引起临床医师重视。部分学者认为心肌梗死患者心理因素致血浆去甲肾上腺素、促肾上腺皮质激素、睾丸酮升高也是原因之一。Kwachi等[4]报道，伴有明显焦虑情绪的病人发生致命性心律失常和猝死的危险度升高。Thornton[5]研究发现，及早诊断、积极治疗冠心病伴发的精神障碍状，对减少心脏并发症和死亡率至关重要。因此，在治疗原发疾病的同时努力纠正患者的心理障碍，在临床工作中具有十分重要的意义。自觉症状与情绪密切相关，焦虑、抑郁等负性情绪可延长住院时间，延缓康复以及增加医疗费用，因此，通过抗抑郁治疗(药物治疗)，能显著降低冠心病患者伴发的精神症状，明显缩短自觉症状缓解时间，同时提高治疗效果。本组患者在常规冠心病治疗基础上结合亲人安慰关怀、改变居住环境并予心理疏导、心理咨询及药物治疗很快恢复。对治疗后病情不能缓解者，需除外脑部器质性病变，以免延误诊断治疗。

　　【参考文献】

　　[1]Musselman DL，Evans DL，Nemeroff CB.The relationship of depression to cardiovascular disease：epidemiology，biology，and treatment[J].Arch Gen Psychiatry,1998,55(7)：580-592.

　　[2]许左隽，杨菊贤.急性冠脉综合征与应激[J].心血管康复医学杂志，2004,13(5)：496-498.

　　[3]王福军，石　翔，罗亚雄，等.综合医院住院心血管病患者的焦虑、抑郁状况调查[J].心血管康复医学杂志，2011,20(4)：313-315.

　　[4]Kawachi I，Colditz GA，Ascherio A，et al.Prospective study of phobic anxiety and risk of coronary heart disease in men[J].Circulation,1994,89(5)：1992-1997.

　　[5]Thornton LA.Depression in post2 acute myocardial infarction patients[J].J Am Acad Nurse Pract,2001,13(8)：364-367.