正颌外科手术中出血量和术后肿胀程度的多因素相关性研究

　　作者：唐正龙，王兴，伊彪, 李自力, 梁成 作者单位：1.贵阳医学院附院 口腔颌面外科, 贵州 贵阳 550004; 2.北京大学口腔医学院 口腔颌面外科, 北京 100081

　　【摘要】 目的： 探讨正颌外科手术中出血量和术后肿胀程度的影响因素及其相关性。方法： 87例行相同正颌外科术式的患者，根据术前是否服用云南白药分为试验组和对照组。将术中出血量和术后肿胀程度与体重、身高、手术时间等因素作相关性统计分析和回归分析，并建立预测出血量和肿胀程度的回归方程。结果： 试验组出血量和肿胀程度均低于对照组，有统计学意义;两组出血量与手术时间有正相关关系(实验组R=0.280,P=0.035;对照组R=0.515,P=0.001);对照组出血量还与身高有一定的相关关系(r=0.347,P=0.049);术后肿胀程度与出血量(rs =0.251,P=0.019)、手术时间(rs =0.211,P=0.050)有相关关系。肿胀程度Logistic回归概率方程为P=e0.004×出血量-1.258/1+e0.004×出血量-1.258。结论： 在相同术式和麻醉控制条件下，影响正颌外科出血量的主要因素是手术时间，术后肿胀程度的主要影响因素是出血量和手术时间;术前应用止血抗炎药物对减少出血量和减轻肿胀程度具有重要作用。

　　【关键词】 口腔外科手术; 失血，手术; 肿胀

　　Correlation Analysis of the Multiple Factors Influencing the Intraoperative Blood Loss and Postoperative Facial Swelling in Orthognathic Surgery

　　TANG Zhenglong, WANG Xing, YI Biao, LI Zili, LIANG Cheng

　　(1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery,The Affiliated Hospital of Guiyang Medical College, Guiyang 550004,Guizhou,China;

　　2.Department of Oral and Maxillofacial Surgery,School and Hospital of Stomatology,Peking Universtyi.Beijing 100081,China)

　　[Abstract]Objective: To investigate the influencing factors and their relationship with blood loss and facial swelling in orthognathic surgery. Methods: Eighty-seven patients scheduled for orthognathic surgery were randomly divided into two groups according to whether received prophylactic administration of Yunnan Baiyao (experimental group) or not (control group). Correlation and regression analysis were performed between the parameters (age, height, weight and surgical time) and the amount of blood loss and degree of facial swelling in the two groups. Results: There were significant differences in blood loss and facial swelling between the two groups. Significant positive correlation was found between the surgical time and the amount of blood loss (experimental group: R=0.280, P=0.035;Control group: R=0.515, P=0.001) in the two groups, and there was correlation between the body height and blood loss in control group (r=0.347, P=0.049). The postoperative facial swelling was correlated with blood loss(rs =0.251,P=0.019)and surgical time (rs =0.211,P=0.050). The Logistic equation of facial swelling was P=e0.004×amount of bleeding -1.258/1+e0.004×amount of bleeding -1.258. Conclusions: Under the same conditions of surgical and anesthesia procedures, the major factor influencing blood loss is surgical time, and the variables affecting facial swelling are surgical time and the amount of blood loss. Prophylactic administration of haemostatic and anti-inflammatory agents have important effects of reducing blood loss and facial swelling in orthognathic surgery.

　　[Key words] oral surgical procedures; blood loss, surgical; swelling and distension

　　由于口腔颌面部血液供应丰富，正颌外科手术时术中出血量较多，且术后组织肿胀程度较重，严重时可能危及患者的生命[1，2]。影响正颌外科手术中出血量和术后肿胀程度的因素较多，因此，2006-2007年对87例正颌外科手术中出血量和术后肿胀程度的影响因素和相关关系进行分析，为提高正颌外科围手术期的风险意识和安全开展正颌外科手术提供理论和实践依据。

　　1 对象和方法

　　1.1 对象

　　87例病例选自2006年7月~2007年8月在北京大学口腔医学院口腔颌面外科就诊的行常规正颌外科手术患者。纳入病例标准为：术式为Le FortⅠ型截骨术和双侧下颌升支矢状劈开截骨术(Bilateral sagittal split ramus osteotomy, BSSRO )，年龄18~35岁;无全身系统性疾病，无出血和凝血功能异常，签署知情同意书。排除标准为对云南白药过敏或属过敏体质者、两周内服用了干扰凝血功能的药物，无肝、肾、血压、血糖检查明显异常者，无深静脉血栓病史者以及心脑血管疾病。

　　1.2 方法

　　1.2.1 分组

　　根据随机数字表编号将受试者按入选顺序随机分为实验组和对照组，实验组43例，对照组44例;分别给予云南白药胶囊和安慰剂胶囊。术前连续口服3 d试验药物，术后经鼻饲管给药5 d，每次2粒(0.5 g)，4次/d，共2.0 g，由云南白药集团股份有限公司提供。试验遵循赫尔辛基宣言(2000年版)和中国有关临床试验研究规范、法规进行。所有患者均签署了知情同意书，试验过程中未违反实验方案和伦理学原则。两组受试者性别、年龄、体重、身高和凝血功能指标等指标无统计学差异(表1)。

　　1.2.2 手术程序和止血技术

　　手术顺序为先行上颌Le FortⅠ型截骨术，然后作BSSRO，最后作颏成形术或其他辅助手术。所有手术均由具有高级职称的正颌外科医师完成，均采用常规止血技术和方法。术中采取控制性降压麻醉减少出血量，桡动脉或足背动脉置管动态监测血压，手术过程中平均动脉压保持在55~65 mmHg。切开上下颌前庭沟黏膜前在黏膜下注射含1/100 000肾上腺素的利多卡因，切开黏膜后再用电刀切开黏膜下层。在剥离鼻底、上颌结节和下颌升支内侧黏骨膜后，通过填塞含氨甲环酸的止血纱条止血。对明显的骨创面和软组织出血点采用骨蜡填塞和电凝止血。

　　1.2.3 抗炎消肿药物

　　为减轻术后组织肿胀程度，两组受试者均常规术中静脉应用地塞米松10 mg，术后每日应用地塞米松10 mg，连续静脉给药3 d。术中静脉给予头孢呋辛钠1.5 g或克林霉素0.6 g，术后常规应用抗生素头孢呋辛钠3.0 g/d或克林霉素1.2 g/d，配伍使用甲硝唑1.8 g/d，连续静脉给药5 d。

　　1.3 观测指标

　　1.3.1 术中出血量

　　术中测算Le FortⅠ型截骨术和BSSRO的出血量，观察切开上颌前庭沟黏膜至BSSRO固定完毕期间的出血量，颏成形术或其它辅助手术的出血量不纳入本研究范围内。测算出血量的方法为容积法和纱条称重法。出血总量 = 容积法所得出血量 + 称重法所得失血量。手术时间为完成Le FortⅠ型截骨术和BSSRO手术时间加上前庭沟黏膜切口缝合时间。

　　1.3.2 评价术后面部肿胀程度

　　为减轻术后面部肿胀程度，术后常规面部加压包扎2 d，术后第3天主观评定颌面部肿胀级别。肿胀分级评价标准为：Ⅰ级为轻微肿胀或正常;Ⅱ级为有明显肿胀，皮纹尚存在;Ⅲ级为有明显肿胀，皮纹消失;Ⅳ级为极度肿胀，皮肤紧张发亮，皮纹消失，或皮肤上出现水泡。

　　1.4 统计学处理

　　对两组受试者的出血量和术后肿胀程度与年龄、体重、身高、凝血酶原时间(Prothrombin time，PT)、活化部分凝血酶原时间(Activated partial thromboplastin time，APTT)、手术时间等指标作相关性统计分析。统计分析采用SPSS 13.0软件，计量指标采用(x±s)来表示，各组间结果根据资料性质采用秩和检验或t检验。各影响因素与出血量、术后肿胀程度之间关系应用相关分析和回归分析，手术时间对出血量的影响采用协方差分析，术后肿胀程度与体重、身高、手术时间和出血量的关系采用Spearman等级相关分析。将术后第3天肿胀度作为二项分类变量进行Logistic回归分析，选择变量进入模型的概率为0.05,剔除模型的概率为0.10。有关检验给出统计量及其对应的P值，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 出血量实验组平均出血量低于对照组，两组出血量比较具有统计学差异(表1)。相关分析显示两组出血量与年龄、体重、PT、APTT之间无相关关系。但对照组出血量与身高之间具有一定的相关关系，而实验组出血量与身高无相关关系(表2)。两组病例合并统计分析，显示出血量与身高之间无相关关系。

　　2.2 手术时间

　　实验组手术时间短于对照组，但无统计学意义(表1)。协方差统计分析显示手术时间与术中出血量明显相关(r=0.455, P<0.001)。多元线性回归分析显示，实验组中影响出血量的主要因素是手术时间(R=0.280, B=1.434，P=0.035)，回归方程为：出血量= 140.504+1.434×手术时间。对照组中影响出血量的主要因素是手术时间(R=0.515, B=2.532, P=0.001)和身高(R=0.597, B=6.548,P=0.022)，回归方程为：出血量=2.532×手术时间+6.548×身高-1 060.584。表1 两组患者术前、术中基本资料比较(略)

　　2.3 肿胀度

　　术后第3天面部肿胀程度达Ⅲ级或Ⅳ级肿胀度。实验组面部肿胀程度低于对照组，两组术后肿胀程度差异具有统计学意义(χ2=9.656,P=0.002)。Spearman等级相关分析显示两组病例术后肿胀程度与出血量(rs=0.251,P=0.019)、手术时间(rs =0.211,P=0.050)之间有一定的相关关系。术后第3天Ⅳ级肿胀概率Logistic回归方程为：P=e0.004×出血量-1.258/1+e0.004×出血量-1.258，回归方程判别符合率为78.3%。作判别分析，判别函数为：y=0.006×出血量-2.358的判别符合率为75.2%。考虑分组因素，术后第3天肿胀程度Logistic回归分析显示，分组、体重、身高为主要影响因素。术后发生Ⅳ级肿胀概率的Logistic回归方程为：P=e15.53-3.05×组别-0.12×身高+0.09×体重 1+e15.53-3.05×组别-0.12×身高+0.09×体重。组别：实验组=1，对照组=0。回归方程判别符合率为80.5%。

　　表2 影响出血量的有关因素相关分析(略)

　　3 讨论

　　由于口腔颌面部血液供应丰富，正颌外科手术时术中出血量较多，部分病例由于出血量多而需要输血[1~3]，同时术后面部肿胀程度也较重。围手术期影响出血量的因素很多，目前正颌外科围手术期血液保护措施有常规外科止血技术、控制性降压麻醉、应用止血药物、自体血储备和自体输血、血液稀释、血液回收、以及应用血浆代用品等[4]，在正颌外科手术中主要应用抗纤维蛋白溶解类止血药物，其中抑肽酶和氨甲环酸具有较好的止血效果[5，6]。

　　Le FortⅠ型截骨术和BSSRO术是临床上常用但又较复杂的正颌外科手术，术中出血量较多，术后常伴有面部明显的肿胀反应。在减轻外科手术后组织肿胀，临床上常应用激素预防和减轻术后组织肿胀程度。虽然激素可预防和减轻术后肿胀反应，但因其同时具有较多不良反应而在临床应用受到一定限制。近年来，中药止血抗炎效果引起了学者们的关注。有研究显示云南白药不仅具有止血作用，还有一定的抗炎功效[7~11]。

　　影响正颌外科手术中出血量的因素较多，其中包括麻醉控制、手术操作、手术时间以及患者凝血功能状态等，同时可能与患者的体重、身高、止血药物等因素相关。术后面部肿胀程度可能与手术创伤程度、术中出血量、手术时间、是否应用抗炎药物、患者的体重和身高等因素相关。术中出血较多必然影响手术进程，延长手术时间;而手术时间延长又必然增加术中出血量。正颌外科手术出血量与手术时间呈正相关关系[12]。同时手术时间延长，又会增加手术创伤，从而加重术后机体炎症反应强度和组织肿胀程度。

　　本研究对两组病例的基本情况作了较严格的控制，其中包括相同的手术方式、年龄范围、麻醉控制水平、术前凝血功能状态等，其它混杂因素也通过随机双盲法得以控制和平衡。两组患者的血液保护措施有术中控制性降压麻醉、局部应用止血药物和其他外科止血技术等，两组术中出血量均得到了很好控制。为进一步减少出血量和术后肿胀程度，实验组在术前和术后服用了具有止血和抗炎作用的云南白药。研究发现，在相同术式和麻醉控制水平条件下，影响术中出血量的因素除有组间差异外，另一主要因素是手术时间。对照组出血量与身高具有一定相关关系，而实验组出血量与身高之间没有相关关系，可能是应用云南白药后干扰了这种相关性，增强了机体的凝血功能。此外，本研究还发现正颌外科术后肿胀程度与术中出血量、手术时间之间具有一定的相关关系，同时与是否应用云南白药有密切相关性，说明在正颌外科术前及术后服用云南白药对减少出血量和肿胀具有重要作用。为减少正颌外科手术中出血量和减轻手术后肿胀程度，正颌外科手术时除常规应用控制性降压麻醉外，还应注意规范手术操作，加强局部止血措施，缩短手术时间，减少手术创伤，术前应用具有止血抗炎作用的药物。

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