心理干预对心力衰竭患者的影响

　　作者：黄达民1，刘 闯1，岳冬梅1，石一夫1，张 颖1，毛焕元2，卢英民1 作者单位：1.上海市大华医院心内科，上海市 200237;2.华中科技大学协和医院

　　【摘要】 目的：探讨慢性心力衰竭(心衰)患者的心理障碍及心理和药物的抗抑郁干预效果。方法：采用抑郁状态问卷(DSI)、症状自评量表(SCL-90)对117例心衰患者进行问卷调查，按DSI 评定，58例伴有抑郁者被随机分被为干预组(30例)及对照组(28例)，干预组在进行常规治疗的同时给予心理及药物抗抑郁干预，对照组接受常规抗心衰治疗，比较两组疗效。结果：按SCL-90调查，伴有抑郁的心衰患者的躯体化、抑郁、焦虑、总分、阳性均分、恐怖、偏执等项较常模显著增加(P<0.05～<0.01)。与对照组比较，干预组干预后抑郁评分、症状、住院时间、出院后再次就诊次数显著减少(P<0.05～<0.01)。结论：心理因素在心衰的发生、发展及预后中不可忽视，有效的心理及药物抗抑郁治疗能促进患者康复。

　　【关键词】 心力衰竭,充血性,心理疗法,抑郁

　　Abstract：Objective:To study the psychologic obstacle in inpatients with congestive heart failure (CHF) and the effect of psychology/drug intervention on the patients with psychologic obstacle.Methods:A total of 117 CHF inpatients were inventoried by depression status inventory(DSI)and symptom checklist(SCL)-90. According to DSI score, 58 depression patients were randomly divided into intervention group (30 cases)and control group(28 cases), then psychological/drug intervention and relaxation training were performed in the intervention group，while routine therapy for CHF were performed in control group.The effect between two groups was compared.Results:In the inventory by SCL-90, the scores of somatizations, depression, anxiety, total score，positive average score，phobias and paranoid ideation were higher than those of internal norm in intervention group. Compared with control group, after psychological/drug intervention the DSI score, clinic symptom, day stay in hospital and the number of times returning visit to out-patient clinic for heart failure significantly decreased(P<0.05～<0.01).Conclusion:A series of psychologic obstacle can not be ignored in patients with CHF; anti-depress therapy by psychological/drug intervention is helpful to promote recovery of patients.

　　Author′s　address：Department of Cardiology, Shanghai Dahua Hospital, Shanghai, 200237, China

　　Key words：Heart failure,congestive; Psychotherapy; Depression

　　研究表明心衰与多种心理障碍(如抑郁、焦虑、恐怖、强迫、疑病等)密切相关，精神因素是心衰的诱因之一[1]。心衰患者体力耐受能力明显下降,且反复出现胸闷、呼吸困难及长期大量应用药物,使许多患者产生焦虑、抑郁的情绪,导致交感神经兴奋,血管紧张素(Ang)Ⅱ激活，儿茶酚胺释放过多，致外周血管阻力增加和钠水潴留，使心脏的前、后负荷增加,左室功能进一步下降[2，3]。大量儿茶酚胺对心肌还有直接毒性作用,可促使心肌细胞凋亡,参与心肌重塑的病理生理过程[4，5],进而加重心功能不全。对心衰患者进行常规治疗的同时，实施心理及药物干预抑郁可取得积极效果[5～7]

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2004年6月至2008年1月住院的心力衰竭患者117例，其中男90例，女27例，年龄40～79，平均(70.9±10.7)岁。心功能NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级，小学文化程度以上。排除：有精神病史、瓣膜性心脏病、先天性心脏病者。抑郁状态问卷(DSI)评分超标者58例(49.6%)，被随机分为干预组30例，对照组28例。两组性别、年龄、危险因素等无显著差异，具有可比性，见表1。

　　1.2 研究方法

　　应用抑郁状态问卷(DSI)及症状自评量表(SCL-90)进行心理状态评估，并将SCL-90评分与国内常模进行比较。对DSI抑郁指数>0.5者随机分为干预组及对照组，前者予以心理及药物干预，后者仅予一般解释及常规抗心衰药物。心理干预:耐心听取患者倾诉，取得患者的信任与合作，分析患者的思维活动、情绪变化，发现不恰当认知或对疾病不利的应对方式时给予指导纠正。放松训练:采用神经治疗调节进行放松，每次45min，每日1次。药物干预:对中、重度抑郁患者可配合应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)类抗抑郁药物氟西汀(百忧解)20mg，1次/d，为防止初期的一过性焦虑，给予劳拉西泮(罗拉)0.5mg，1次/d，短期应用(2周)。观察指标:干预前后DSI评分改变情况;住院时间(d);临床症状改善程度(明显好转:临床症状消失;好转:临床症状大部分消失;进步:临床症状部分消失;无效:临床症状无改善);出院后因症状复发再次门诊次数。

　　1.3 统计学处理

　　采用SPSS10.0统计软件包进行统计分析，计量资料组间的差异采用t检验或秩和检验，计数资料采用x2检验。P<0.05为差异有显著性。表1 两组患者临床基本特征比较注：各项特征均为P>0.05。

　　2 结 果

　　2.1 完成SCL-90调查者30例，见表2。与常模相比，心衰患者在总分、阳性均分、躯体化，抑郁、焦虑、恐怖、偏执分显著高于常模(P<0.05～<0.01)。

　　2.2 干预疗效评价

　　见表3,4。从表3可以看出，两组的抑郁评分首次评定差异无显著性，两组治疗后评分显著下降(P<0.01)，但干预组干预后评分较对照组更低(P<0.01)。

　　由表4可见，干预组平均住院较对照组明显缩短(P<0.05)。两组疗效差异有显著性(P<0.05)。出院后干预组因症状复发门诊有2人次,而对照组为4人次，经秩和检验，两组差异有显著性(P<0.05) 。表2 患者症状自评量表(SCL-90)评分比较注 :与常模比较△P<0.05, △△P<0.01。表3 干预前后抑郁状态问卷(DSI)评分比较注:干预前后相比*P<0.05,** P<0.01;与对照组相比△P<0.05, △△P<0.01。表4 干预前后临床指标比较注：与对照组比较△P<0.05。

　　3 讨 论

　　现代医学已由过去单纯的生物医学模式转变为生物一心理一社会医学模式，世界卫生组织对“健康”的定义不仅仅是没有疾病，而必须是身体、心理、社会适应的良好状态，可见心理因素在健康中占有重要地位。人们在生活中若对各种生活事件处理失当，可导致心理失衡，产生各种心理障碍，久而久之可使神经系统(尤其是植物神经系统)失调，并且可影响大脑内的生物化学(神经递质)、内分泌、免疫水平的改变，进而导致各种疾病，心衰就是其中之一。常见的心理障碍包括抑郁、焦虑、恐怖、强迫、疑病、癔症等[6]。研究表明，在心衰患者存在的诸多心理社会学因素中，抑郁所起的作用最重要，其证据最充分[7～11]。有报道43%的心衰患者伴有抑郁症，本研究中，经冠脉造影确诊的58例心衰患者伴发抑郁，占49.6%，应用SCL-90的调查发现，与常模相比，心衰患者在躯体化、抑郁、焦虑、总分、阳性均分、恐怖、偏执等项均显著高于常模，表明心衰患者的确并存多种心理障碍，抑郁情绪对患者预后有重要影响。Wassertheil等[12]发现，60岁以上人群中随着抑郁症状的加重，其引发的猝死、心梗、中风等事件亦逐渐增加，抑郁症量表计分每升高5个单位，死亡的危险度就上升25%。Beresnevaite对一组存在“述情障碍”(alexithymia)的心衰患者进行集体心理治疗后的两年随访中发现，与对照组相比，治疗组的心脏事件(再梗塞、心脏性猝死及因心律失常、严重心绞痛再次住院)明显减少[6]。目前国内临床上对患者的心理因素尚未给予足够重视。本研究对30例患者实施心理和药物干预，发现与对照组相比，干预组DSI评分明显降低(P<0.01)，躯体症状改善更加明显(P<0.05)，住院时间缩短(P<0.05)。随着患者对疾病的不恰当认知和不利的应对方式得到纠正，出院后因症状再发门诊就诊的次数也显著少于对照组(P<0.05)。这些都说明针对抑郁的心理及药物干预，可使心衰患者的心功能明显改善，对提高心力衰竭的疗效具有重要辅助作用。

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