全面部骨折的诊治进展

作者：李明恒综述 　刘磊审校    作者单位：四川大学华西口腔医院创伤整形外科 四川 成都 610041     【摘要】  全面部骨折主要指面中1/3和面下1/3骨骼同时发生的骨折。由于颌骨维持着面部的外形和轮廓，一旦发生全面部骨折，面部外形则遭到严重破坏，常伴发颅脑损伤且常合并胸腹脏器和四肢伤。因此，全面部骨折的诊治一直是颌面部创伤外科研究的重点和难点，其诊治原则及方法仍存在不少争议。本文就全面部骨折诊断和治疗的进展作一综述。

    【关键词】  全面部骨折； 诊断； 治疗

    The progress in the diagnosis and treatment of panfacial fracture  LI Ming-heng, LIU Lei. （Dept. of Trau－matic and Plastic Surgery, West China College of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China）

    [Abstract]  Panfacial fracture is definited as the fracture which happened in the middle and lower face at thesame time. Jaw bones maintain the profile of face. If panfacial fracture happens, the profile of face will be des-troyed and some systemic complications such as craniocerebral injury, organ injury and limb injury will appearsometimes. Therefore, panfacial fracture is always the focus of trauma surgeons. There still have been many dis-putes in the diagnosis and treatment of panfacial fracture. This article reviewed the dispute and progress in the diagnosis and treatment of panfacial fracture.

    [Key words]  panfacial fracture； diagnosis； treatment

    全面部骨折是指面中1/3和面下1/3骨骼同时发生的骨折，多由于严重的交通事故、高空坠落和严重的暴力损伤所造成[1]。全面部骨折涉及上下颌骨区、颧骨颧弓区、鼻眶筛区和（或）额部等多个部位，由于颌骨形态不规则、骨质薄弱、外形突出，所以常造成复杂的面部畸形、咬合关系紊乱和张口受限等，并常伴有全身多器官损伤[2-3]。全面部骨折的复位固定以及功能恢复有一定的难度，因此，其诊治一直是颌面部创伤外科研究的重点和难点。

    1　 全面部骨折的诊断

    全面部骨折通常有多个骨骨折甚至是粉碎性骨折，情况非常复杂。面中部与多个骨关系密切，为达到更好的复位固定效果，恢复患者功能，必须提高全面部骨折诊断的精确性。He等[4]认为，临床检查与辅助检查必须密切结合，即在仔细分析临床表现的同时，X线片和CT成像是必要的辅助检查。传统X线片能发现明显的骨折，但难以清楚显示立体结构和骨折线全貌，给诊断和制定手术方案带来了一定的困难。二维CT能清楚地反映每个层面的颌骨骨折情况，但当骨折线与扫描平面平行时，则不能很好地显示骨折线的走行情况，甚至遗漏。三维CT成像能以立体方式揭示人体复杂区域的解剖结构，尤其是骨组织的解剖结构。一些学者[5-6]提出，应把CT三维重建作为诊断全面部骨折的常规方法。应用三维CT成像技术，可以使软、硬组织的表面轮廓得以重建，图像可任意旋转且在需要时能通过计算机辅助设计制造出1∶1的仿真头模，有助于准确判断和解释病情。同时，三维CT成像技术可从不同角度观察骨折和骨断端移位的情况，能清晰显示骨折线数目及走行，甚至清楚显示上颌窦前壁塌陷、眶壁骨折及移位情况。通过仿真头模还可对内固定钛板进行预成形，为手术进路选择、制定手术方案和疗效评估提供可行性依据[6]。

    2  全面部骨折的治疗

    2.1  全面部骨折的复位固定顺序

    全面部骨折涉及上下颌骨区、颧骨颧弓区、鼻眶筛区和（或）额部等多个部位，常合并复杂的粉碎性骨折，要达到理想的复位固定以及术后功能恢复，复位固定的顺序是关键问题之一。He等[4]和Tullio等[7]研究认为，应采用从下到上的顺序复位固定，即先复位下颌骨，再恢复咬合关系，然后复位颧区和眶区，最后处理鼻眶筛区和额部。但也有一些学者[8-10]持有不同意见，认为应按从上到下的复位固定顺序，先由额部、颧骨和颧弓开始重建面部的外部框架，然后复位鼻眶筛区和上颌骨以重建面中部，最后再对位咬合后复位下颌骨。Wang等[11]则认为，不应简单遵循单一原则，而应在充分考虑患者的所有骨折部位和类型后，按照“从固定到活动，从简单到复杂”的原则进行复位固定，即从无移位到有移位，从线性骨折到粉碎性骨折的顺序，精确设计和操作，以达到最佳的复位固定效果。

    2.2  严重粉碎性骨折的治疗

    全面部骨折常伴有严重粉碎性骨折[2]。Cillo等[12]提出，在处理此类骨折时，应在复位固定时尽量保留较大的骨块，以维持修复后骨的完整性；同时暴露骨折断端时动作应轻柔，在可以完成修复的前提下尽量少地剥离骨膜，以保证修复后骨块的血供。Shiber等[13]认为，手术切口应根据情况而定，如为开放性骨折或有瘢痕，应首选骨折处作为手术切口。面中部骨折应首选冠状切口联合内前庭切口，必要时可附加下睑切口。下颌骨骨折应采用较大范围的颌下切口，以利于操作方便，并减少对骨膜的剥离。Cashman等[14]认为，小的粉碎性骨块如无软组织附着，应及时去除，避免形成死骨。H?觟nig等[15]提出，全面部骨折应尽早行手术治疗以防止发生错位愈合，散在的碎骨片也应在手术中同时摘除，手术时首先应保证咬合关系的恢复，在此基础上，再尽量恢复面形。面中部骨折的修复重建以8～20孔的小型接骨板为主，4孔接骨板为辅；下颌骨的修复重建应首选下颌修复重建板，配以小型接骨板。术后应采用足量抗菌药物，避免感染的发生。

    2.3  全面部骨折合并鼻眶筛区骨折的治疗

    鼻眶筛区特指面中份由双侧眶上孔与眶下孔组成的矩形区域，此区域解剖结构复杂、位置特殊，全面部骨折患者通常合并鼻眶筛区骨折。张益等[16]认为，鼻眶筛区骨折多需手术治疗，手术的主要目的是为恢复正常外形（内眦增宽、鼻眶窝变浅等）、矫正眼球内陷和疏通泪道。手术中应注意以下要点：1）若有眦距增宽畸形者，应同时修复内眦韧带；2）若有泪道阻塞则行泪囊鼻腔吻合术；3）鼻骨骨折整复，恢复鼻外形，术中应注意鼻眶窝基底部深度，必要时同时行隆鼻术。

    2.4  全面部骨折合并软组织缺损的治疗

    Dragoo等[17]研究认为，脂肪组织工程可以作为未来的发展方向，此方法较传统的软组织修复重建方法有很多优点：1）抗原性小，可以避免发生排斥反应；2）可根据需要进行塑形；3）不受供体来源的限制。

    2.5  陈旧性全面部骨折的治疗

    合并重度颅脑损伤以及其他原因造成的陈旧性全面部骨折，治疗时难度更大。周昌龙等[18]认为，治疗时应注意：1）三维CT在陈旧性全面部骨折治疗中具有指导作用；2）正颌外科技术的应用是陈旧性全面部骨折能够准确复位的保证；3）出现骨质缺损者主要依赖植骨进行修复和重建。

    2.6  全面部骨折合并眼球移位的治疗

    全面部骨折患者中合并眼球移位的也较常见，多由于眶区骨折引起。治疗时应注意排除眼球损伤，若眼球损伤则应及时请眼科医生会诊。骨折后应早期使用抗生素，待肿胀消退后及时检查，确定是否存在明显眼球移位。如合并明显眼球移位则需要手术治疗，手术目的是为松解嵌顿在眶内的软组织并使之复原，恢复眶腔解剖结构, 矫正复视及眼球移位。眶缘的骨折可给予复位固定。眶底骨缺损常采用自体骨或人工材料，如钛网或多孔高分子聚乙烯等材料进行修复。

    2.7  生物学固定及其应用

    针对机械力学固定的一些缺点，如坚强内固定引起的应力遮挡、骨膜的广泛剥离、强大复位力影响骨的血运等，20世纪90年代初，学术界提出了生物学固定（biological osteosynthesis，BO）的新概念[19-20]。BO强调骨折的治疗应采用保护血运为主的内固定方法, 少剥离骨折部位骨膜和软组织，不强求骨折片解剖复位，使骨折有正常的愈合生理环境。BO的原则包括：1）远离骨折部位进行复位，保护骨折局部软组织的附着；2）不强求骨折的解剖复位，但关节内骨折仍要求解剖复位；3）使用低弹性模量的内固定物；4）减少内固定物与骨皮质之间的接触面积。

    要达到全面部骨折功能和形态并举的治疗目的，必须结合BO的原则。首先，选择恰当的接骨板和螺钉系统以及正确的复位固定方法，减少对软组织的损伤，为全面部骨折在解剖上的恢复提供三维立体条件下的稳定性和坚固性；其次，采用坚强固定和弹性固定相结合的方法；最后，复位固定的同时要修复骨缺损[21]。 

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