不同生长期安氏Ⅱ类1分类错畸形患者非拔牙矫治的疗效评估

作者：昝琳，林宝山，邓潇，陈嵩    作者单位：四川大学华西口腔医院正畸科 四川 成都 610041     【摘要】  目的 探讨生长期安氏Ⅱ类1分类错畸形患者固定正畸治疗的最佳时机以及与生长发育的相互影响。方法 选取安氏Ⅱ类1分类错畸形患者60例，按Baccetti骨龄分期将其分为生长高峰期（CVM Ⅱ期）非拔牙组与对照组、生长高峰后期（CVM Ⅲ期）非拔牙组与对照组共4组，每组男女各半。收集患者治疗前后的X线头颅侧位片进行头影测量分析。结果 患者治疗后软硬组织均有改变，其中CVM Ⅱ期非拔牙组治疗后骨组织变化较CVM Ⅲ期非拔牙组明显，差异具有统计学意义（P＜0.05），两者大部分牙组织与软组织变化差异则无统计学意义（P＞0.05）。结论 对于CVM Ⅱ期的安氏Ⅱ类1分类错畸形患者，非拔牙正畸治疗可在一定程度上抑制上颌的生长，促进下颌和颏部的发育，故临床上应该在CVM Ⅱ期的早期阶段给予治疗，以获得更好的骨效应。

    【关键词】  安氏Ⅱ类1分类错畸形； 非拔牙治疗； 软硬组织； 颈椎骨龄； 生长期

    AEvaluation about the effects of non-extraction treatment for patients of different growth periods with Angle class II division 1 malocclusion  ZAN Lin, LIN Bao-shan, DENG Xiao, CHEN Song. （Dept. of Orthodon-tics, West China College of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China）

    [Abstract]  Objective  To evaluate the optimal time for fixed appliance treatment and the relation between or-thodontic treatment and growth of Angle class Ⅱ division 1 malocclusion during growth periods. Methods  60 patients with Angle class Ⅱ division 1 malocclusion were selected according to the cervical vertebral maturation （CVM） method for the assessment of mandibular growth made by Baccetti, including non-extraction group and control group in the growth peak, and non-extraction group and control group after growth peak. The number of male and female in each group was the same. All the lateral ephalometric photos before and after treatment were analyzed. Results  Soft and hard tissues had been changed after treatment. The bone effect of non-extraction group in the growth peak after treatment was better than the non-extraction group after the growth peak（P＜0.05）,but no statistically significant difference was found in most parts of teeth and soft tissues between the two groups（P＞0.05）. Conclusion  The development of maxilla is restrained and the growth of mandible and chin is stimulated after non-extraction treatment of Angle class Ⅱ division 1 malocclusion during growth period. In order to get a better bone effect, treatment should be given as early as possible in the growth peak.

    [Key words]  Angle class Ⅱ division 1 malocclusion； non-extraction treatment； soft and hard tissue； cervical vertebral maturation； growth period

    在正畸临床工作中，会遇到许多生长期安氏Ⅱ类错畸形的青少年患者，且以安氏Ⅱ类1分类错畸形患者居多。因此，如何选择患者固定正畸治疗的时机以及固定正畸治疗对于患者生长发育有何影响则成为关注的问题。

    本研究结合Baccetti等[1]对颈椎骨龄（cervical vertebral maturation，CVM）的分期对比处于生长高峰期（CVM Ⅱ期）和生长高峰后期（CVM Ⅲ期）安氏Ⅱ类1分类错畸形患者非拔牙固定正畸治疗的效果，探讨患者固定正畸治疗的最佳时机以及对患者生长发育的影响。

    1  材料和方法

    1.1  研究对象

    1.1.1  非拔牙固定正畸治疗组  选取2003—2006年于四川大学华西口腔医院正畸科就诊的患者32例为研究对象，患者的基本资料见表1。

    纳入标准：1）汉族，未做过功能矫治，无牙列缺损者；2）恒牙列初期，双侧磨牙为远中关系，上前牙唇倾，覆盖≥5 mm；骨性Ⅱ类，上齿槽座点、鼻根点与下齿槽座点所构成的角（ANB角）≥5°者；3）牙列轻度拥挤，上下颌牙列拥挤度≤5 mm者；4）骨龄处于CVM Ⅱ期或CVM Ⅲ期者，年龄求均值；5）选择采用直丝弓或方丝弓技术的非拔牙固定正畸治疗患者，上颌中度或重度支抗，下颌轻度或中度支抗；6）矫治前后头颅侧位片和模型等资料完整者。收集患者治疗前后的X线头颅侧位片，进行头影测量分析，比较软硬组织在治疗前后的变化以及评价患者在不同生长期固定正畸治疗的疗效。

    1.1.2  对照组  选取2003年—2006年于四川大学华西口腔医院正畸科就诊的患者作为对照组，其资料来源于四川大学华西口腔医院正畸科初诊病例头颅定位侧位片资料库。总样本量28例，基本资料见表2。

    纳入标准：1）汉族，处于恒牙列初期者；2）初诊时未曾接受过任何正畸治疗，因各种不便就诊原因（如升学、住址等）未行正畸治疗，2～3年后再次于本科就诊拍摄头侧位片者；3）属于安氏Ⅱ类1分类错畸形患者，即磨牙远中关系，前牙覆盖≥5 mm，无明显上下牙列的拥挤，ANB角≥5°；4）CVM处于Ⅱ期或Ⅲ期者；5）无影响颌骨发育的系统性疾病，无颌骨外伤史者。

    1.2  研究方法

    1.2.1  定点  通过Winceph 7.0软件在患者头影测量片中定点，双侧2个点不重叠的取2点的中点。本研究共采用软硬组织标志点45个。

    骨组织标志点19个，分述如下。1）S：蝶鞍中心点；2）N：鼻根点；3）Po：解剖耳点；4）Or：眶点；5）ANS：前鼻棘点；6）PNS：后鼻棘点；7）Ptm：翼上颌裂点；8）Cd：髁顶点；9）CdE：髁后点；10）Go（P）：下颌角后缘点；11）Go：下颌角点；12）Go（L）：下颌角下缘点；13）Me：颏下点；14）Gn：颏顶点；15）Pog：颏前点；16）A：上齿槽座点；17）Spr：上齿槽缘点；18）Id：下齿槽缘点；19）B：下齿槽座点。

    牙组织标志点10个，分述如下。1）U1：上中切牙点；2）U1C：上中切牙牙冠最突点；3）U1R：上中切牙根尖点；4）L1：下中切牙点；5）L1C：下中切牙牙冠最突点；6）L1R：下中切牙根尖点；7）UMo：上第一磨牙点；8）UMoR：上第一磨牙根间点；9）LMo：下第一磨牙点；10）LMoR：下第一磨牙根间点。

    软组织标志点16个，分述如下。1）G：额点；2）Ns：软组织鼻根点；3）TN：鼻尖点；4）Cm：鼻小柱点；5）Sn：鼻底点；6）A′：上唇凹点；7）A′H：上唇凹点后缘点；8）TUL：上唇突点；9）TULH：上唇缘点后缘点；10）Stoms：上唇缘最下点；11）Stomi：下唇缘最上点；12）TLL：下唇突点；13）TLLH：下唇缘点后缘点；14）B′：下唇凹点；15）B′H：下唇凹点后缘点；16）TC：软组织颏前点。

    1.2.2  测量项目  骨组织测量项目，分述如下。1）SNA角：由蝶鞍中心点、鼻根点和上齿槽座点所构成的角；2）SNB角：由蝶鞍中心点、鼻根点和下齿槽座点所构成的角；3）ANB角；4）A-Ptm：上齿槽座点与翼上颌裂点在眼耳平面（FH）上垂足间之距离；5）PP-FH：由腭平面（PP）与FH的交角；6）OP-FH：由平面（OP）与FH平面的交角；7）Pog-Go：下颌体长度；8）Cd-Go：下颌支长度；9）CdE-S：下颌髁突位置；10）Pog-S：下颌颏部位置；11）ANS-Me：下面高；12）N-Me：全面高；13）S-Go：后面高；14）FHI：S-Go/N-Me，后面高与前面高之比；15）ANS-Me/N-Me：前下面高与前面高之比；16）Mp-SN: 由下颌平面（MP）与前颅底平面（SN）的交角；17）MP-FH：下颌平面角；18）Y轴角；19）颏部骨发育度；20）Spr-Ptm：上牙槽位置；21）Id-Go：下牙槽位置；22）NP-FH：骨组织面角；23）NA-PA：颌凸角。

    牙组织测量项目，分述如下。1）U1-L1：上中切牙长轴与下中切牙长轴相交之后的角；2）U1-FH：上前牙倾度；3）U1-NA（mm）：上中切牙突距；4）U1-NA（°）：上中切牙突角；5）L1-NB：下中切牙突距；6）L1-NB：下中切牙突角；7）FMIA：下中切牙长轴与FH之交角；8）覆盖；9）覆；10）U6-Ptm：上颌第一恒磨牙位置；11）U1-PP：上中切牙高度；12）L1-MP：下中切牙高度；13）U1-Ptm：上中切牙位置；14）U6-PP：上第一恒磨牙高度；15）L6-MP：下颌第一恒磨牙高度；16）U6-PP：上第一恒磨牙倾度；17）L6-MP：下第一恒磨牙倾度。

    软组织测量项目，分述如下。1）TUL-EP：上唇突点（TUL）到审美平面（EP）的距离；2）TLL-EP：下唇突点（TLL）到EP的距离；3）鼻唇沟深度；4）颏唇沟深度；5）A′-Ptm：上唇凹点位置；6）上唇位置；7）下唇位置；8）上唇基底厚度；9）上唇凸缘厚度；10）下唇基底厚度；11）下唇凸缘厚度；12）上唇长度；13）下唇长度；14）鼻唇角；15）颏唇角；16）上唇倾角；17）下唇倾角；18）鼻底平面角；19）颏部软组织厚度；20）Z角：软组织颏前点（TC）和相对位置靠前的TUL或TLL的连线向前上延伸与FH的后下之交角；21）唇沟倾角；22）面凸角（面型角）；23）软组织面角。

    1.2.3  参考平面  参考平面分别为：1）眼耳平面：Po与Or连线组成；2）腭平面：PNS与ANS连线组成；3）下颌平面：Go（L）与Me连线组成；4）审美平面：TN与TC连线组成。

    1.3  统计方法

    使用SPSS 13.0软件包进行统计分析。CVM Ⅱ期对照组和治疗组，CVM Ⅲ期对照组和治疗组分别进行成组t检验，比较两样本的一致性；CVM Ⅱ期对照组和CVM Ⅲ期对照组进行配对t检验，以观察两对照组自然生长变化；非拔牙矫治患者前后的比较采用配对t检验，观察患者治疗前后变化情况；对照组自然生长量与CVM Ⅱ期治疗组治疗前后变化值进行秩和检验，以去除自然生长变化的影响，评价治疗效果；不同时期患者治疗前后的改变量比较采用成组t检验，以对比疗效。

    2  结果

    2.1  CVM Ⅱ期与CVM Ⅲ期非拔牙组治疗前后的比较

    结果显示，CVM Ⅱ期和Ⅲ期的患者上下颌牙列都为轻度拥挤，2组之间差异无统计学意义，CVM Ⅲ期患者疗程稍长，但是两者治疗时间差异无统计学意义。

    2.2  对照组与治疗组一致性的检验

    如表3所示，2组对照组与其相应治疗组治疗前各测量项目的数值差异都没有统计学意义，说明2组治疗组患者在治疗前与其对照组来自具有相似骨性错畸形的类型总体。

    结合相关文献，本实验对照组只选取了某些显示上下颌骨以及颏部发育情况的常用测量项目进行研究，从而得出安氏Ⅱ类1分类错畸形的青少年从CVM Ⅱ期到Ⅲ期颌骨以及颏部自然生长的量。由于CVM Ⅱ期患者经过约2年的正畸治疗后，也达到了CVM Ⅲ期，此时生长高峰期已过，因此，排除了患者生长高峰期自然生长量后，便可以得到CVM Ⅱ期患者的治疗效果。

    2.3  CVM Ⅱ期到CVM Ⅲ期生长量的估计

    如表4所示，除了下颌骨和颏部的生长量差异具有统计学意义外，其余测量项目差异均无统计学意义。

    2.4  CVM Ⅱ期治疗前后变化量与CVM Ⅱ期到

    CVM Ⅲ期自然生长量的比较

    如表5所示，2组患者除了MP-FH变化量的比较差异无统计学意义外，其余测量项目的改变量差异都有统计学意义。

    2.5  CVM Ⅱ期与CVM Ⅲ期非拔牙组治疗前后软硬组织改变量的比较

    因本实验测量项目过多，CVM Ⅱ期与CVM Ⅲ期治疗前后软硬组织测量结果并未列出，其结果显示2组治疗后软硬组织的改变趋势基本一致。骨组织表现为上、下颌骨以及颏部的改变，牙组织表现为上、下前牙位置的改变，而软组织的变化则表现为鼻、唇以及软组织颏部的位置改变。这些改变均具有统计学意义。

    由于表6中只列出了2组治疗后软硬组织变化量比较中有统计学意义的数据，因此可以看到，2组治疗前后牙组织和软组织的改变量基本一致，其中大部分的测量项目治疗前后改变量比较没有统计学意义，只是在面凸角以及下切牙唇倾度改变量的比较中有统计学意义。

    在表6中，还可看到2组的差异主要表现在骨组织的改变量上，而且是以下颌骨和颏部的改变为主，并导致了SNB角、N-Me、NP-FH的增大以及ANB角、NA-PA的减少，2组上述所述的测量项目改变量比较均有统计学意义。

    3  讨论

    3.1  安氏Ⅱ类1分类错畸形患者骨的生长发育

    从表4可以知道，在生长高峰期，安氏Ⅱ类1分类错畸形患者上、下颌骨以及颏部都得到了一定的生长，而下颌骨的生长较为明显。

    3.2  非拔牙组固定正畸前后软硬组织矢状向改变

    从表5可以看到，生长期安氏Ⅱ类1分类错畸形患者除了在生长发育高峰期自身的生长外，经过非拔牙固定正畸治疗后，上颌骨生长受到抑制，下颌骨以及颏部有一定量的生长发育，畸形得到缓解。这与Kim等[2]的研究结果相一致。

    3.3  非拔牙组固定正畸前后软硬组织垂直向改变

    Ciger等[3]对安氏Ⅱ类1分类错畸形生长期患者非拔牙正畸固定治疗前后的改变进行评估后认为，要取得稳定的疗效，治疗前后面部生长方向应当一致。本研究中，患者的生长方向在治疗前后保持一致对于治疗效果的稳定有着重要的意义。Cook等[4]认为，正畸非拔牙治疗如果方法得当，不会引起不必要的下颌旋转。从表6中也可知，生长高峰期患者经过非拔牙治疗后，下颌虽然有少量的逆时针旋转，但是不具有统计学意义。

    3.4  安氏Ⅱ类1分类错畸形患者的治疗时机

    从表6可以看到，在生长发育高峰期开始的非拔牙正畸治疗的安氏Ⅱ类1分类错畸形患者可以获得更好的骨效应以及面型的改善。

    综上所述，在临床上安氏Ⅱ类1分类错畸形的患者，非拔牙固定正畸治疗可以抑制上颌的生长，促进下颌和颏部的发育。在生长高峰期治疗可以获得更理想的骨效应和侧貌。

【参考文献】[1] Baccetti T, Franchi L, McNamara JA Jr. An improved version of the cervical vertebral maturation（CVM） me-thod for the assessment of mandibular growth[J]. AngleOrthod, 2002, 72（4）：316-323.

[2] Kim KR, Muhl ZF. Changes in mandibular growth direc-tion during and after cervical headgear treatment[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2001, 119（5）：522-530.

[3] Ciger S, Aksu M, Germec D. Evaluation of posttreatment changes in Class Ⅱ Division 1 patients after nonextraction

orthodontic treatment: Cephalqometric and model analysis[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2005, 127（2）：219-223.

[4] Cook AH, Sellke TA, BeGole EA. Control of the verticaldimension in Class Ⅱ correction using a cervical headgear

and lower utility arch in growing patients. Part I[J]. AmJ Orthod Dentofacial Orthop, 1994, 106（4）：376-388.