前牵引矫治乳牙期严重骨性Ⅲ类错畸形的侧貌变化

作者：叶金梅，邓利琴，翟佳羽，姜 杰，王洪涛，邓细河    作者单位：广州市儿童医院口腔科 广东 广州 510120     【摘要】  目的 探讨上腭快速扩大联合前牵引矫治乳牙期严重骨性Ⅲ类错畸形和矫治前后颌骨软组织侧貌头影测量值的变化。方法 选择乳牙期严重骨性Ⅲ类错畸形患儿8名，患儿呈凹面型，前牙或合并后牙反，上颌相对下颌后缩，乳磨牙末端呈近中阶梯，不存在功能性下颌移位。上下牙列无牙周疾病，牙体疾病须治疗，之前未做过正畸治疗。应用上腭快速扩大联合前牵引矫治，正畸前后头影测量，采用配对t检验，统计学分析结果。结果 乳牙期严重骨性Ⅲ类错畸形患儿经上腭快速扩大联合前牵引矫治6个月左右，患儿的上颌N-A增长，上颌前移，N-B缩短，下颌后旋，颌骨面角减小、软组织面角相应减小；骨组织和软组织前下面高增加，乳上切牙唇倾，乳下切牙舌倾；上唇突度增大、倾斜度减小，下唇突度减小、倾斜度减小。结论 上腭快速扩大联合前牵引矫治乳牙期严重骨性Ⅲ类错畸形，凹面型显著改善且呈直面型。颌骨和软组织侧貌发生相应的改变。

    【关键词】  乳牙； 骨性反； 前方牵引

    BDentoskeletal and soft tissue profile changes after maxillary protraction with rapid expansion for the patients with primary class Ⅲ  YE Jin-mei, DENG Li-qin, ZHAI Jia-yu, JIANG Jie, WANG Hong-tao, DENG Xi-he. （Dept. of Stomatology, Guangzhou Children′s Hospital, Guangzhou 510120, China）

    [Abstract]  Objective  To evaluate the changes of dentoskeletal and soft tissue profile of the patients with skeletal class Ⅲ after maxillary protraction with rapid expansion in the primary class Ⅲ dentition. Methods  Eight patients with serious skeletal class Ⅲ, 5 males and 3 females, in the primary dentition were selected. The patients present with a concave facial profile, anterior or posterior crossbite. No apparent mandibular displacement was found in all patients. Cephalograms were taken before and after maxillary protraction with expansion. Results  The maxillary was protracted significantly, whereas the mandible was positioned backward significantly, with a concomitant decrease in the skeletal facial angle. The corresponding soft tissue changes displayed significant decrease in soft tissue facial angle, the skeletal and soft tissue profile showed similar increases in lower facial height. The maxillary incisors tipped labially, while the mandibular incisors tipped lingually. Lip structure changed with increased upper lip convesity and decreased lower lip convexity, the inclination of the upper and the lower lip decrease significantly. Conclusion  This treatment shows that significant dentoskeletal and soft tissue changes and improvements in dentofacial profile result from 6 months of treatment with maxillary expansion and protraction.

    [Key words]  primary dentition occlusal； skeletal crossbite； maxillary protraction

    乳牙期反大部分是牙性或功能性的，一般使用活动矫治器即可收到良好的矫治效果，但也有少部分患儿在乳牙期就已表现出严重的骨性Ⅲ类错畸形。由于上颌骨的生长发育在儿童8岁左右已经接近完成80%[1]，故骨性Ⅲ类错畸形尽早治疗，只要患儿配合，4岁即可开始，6岁以前治疗反效果最佳[2-3]。但在临床上常因为患儿年龄小且配合差，正畸医生不得不将治疗时间推迟到替牙期。上腭快速扩大联合前牵引是一种治疗替牙期上颌骨发育不足骨性Ⅲ类错畸形的有效方法[4-5]，但用于乳牙期骨性Ⅲ类错畸形的矫治以及引起的颌面软组织变化在国内鲜有报道。

    1  材料和方法

    1.1  研究对象

    选择2007年1月至2008年6月在广州市儿童医院口腔门诊就诊的乳牙期骨性Ⅲ类错畸形患儿为研究对象，其中男性5名、女性3名，年龄5.3～6.5岁、平均年龄6.1岁。

    患儿纳入研究的标准：1）参照贾绮林等[6]的乳牙期骨性Ⅲ类错畸形临床诊断标准初步筛选，即患儿有明显的凹面型，乳前牙或全牙弓反，乳前牙不能退至切对切，不存在功能性下颌前移，乳磨牙终末平面呈近中阶梯，上下牙列无牙周疾病，牙体疾病须经治疗，之前未做过正畸治疗；2）头影测量Wits值小于－2 mm。

    1.2  方法

    1.2.1  口内矫治  将美国3M公司生产的REF440—301 U9837型快速螺旋扩弓器黏固于上颌，用直径1.0 mm的不锈钢丝将4颗上颌乳磨牙腭侧、颊侧带环与快速螺旋扩弓器焊接成一个整体，上颌尖牙处各伸出一牵引钩（图1）。治疗开始每天早晚各加力1次（0.25 mm），连续1周后上中切牙之间出现间隙，咬合X线片显示腭中缝前后线性分离。严重上颌狭窄，双侧后牙反、腭穹窿高拱者加力2周。

    1.2.2  口外矫治  使用预成的双杆可调式前方牵引器（长沙市天天齿科器材有限公司生产），向下与平面大约成30°角牵引，每侧牵引力为2.45～2.94 N，晚上睡眠时间牵引8～10 h，矫治时间总共6个月左右。

    1.2.3  头影测量分析  正畸前和治疗结束均拍摄X线头颅侧位片并进行分析（图2）。所有头颅侧位片的定点和测量均由笔者完成。每个测量点均定点2次，每次相隔2周。

    1.3  统计学分析

    采用SPSS 11.0统计软件包进行统计学分析，配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

    2  结果

    2.1  临床检查

    治疗6个月后，患儿侧貌凹面型明显改善，呈正常或直面型，前后牙反解除，乳前牙覆盖达2～4 mm，近中磨牙关系纠正且建立中性关系（图3、4）。

    2.2  头影测量结果

    头影测量结果见表1。

    乳牙期严重骨性Ⅲ类错畸形患儿经过上腭快速扩大联合前牵引，其临床侧貌发生显著变化：上颌N-A增长2.0 mm（P<0.001），N-B缩短 2.8 mm（P<0.001），N-Pog缩短2.6 mm，骨骼面角减小3.6°，（N-Pog/FH，P<0.01）；软组织面角相应减小4.3°（Ns-Pos/FH，P<0.05），骨组织和软组织前下面高都增加（Ans-M、Sn-Ms，P<0.001），乳上切牙唇倾4.4°，乳下切牙舌倾4.2°，两者间差异有统计学意义，乳上切牙与乳下切牙之间的夹角变化无统计学意义。鼻尖点至Ns到FH垂线的距离变化无统计学意义，但面部中下部分发生明显改变：鼻下点Sn前移2.6 mm，上唇沟点Sls前移2.9 mm，上唇突点增加2.5 mm，其变化均有显著统计学意义（P<0.001）。下唇也有明显的改变：下唇突点Li-Ns缩短4.4 mm，下唇沟点Ils-Ns缩短2.0 mm，颏前点Pos-Ns缩短2.2 mm，其差异有显著性统计学意义（P<0.001），说明下唇后退显著，下唇厚度变化无统计意义。上颌前移，上唇前移，上唇斜度减小6.8°，下颌向下向后旋转，下唇向下向后移位，下唇斜度减小3.5°，其差异均有显著性统计学意义（P<0.001）。

    3  讨论

    3.1  早期治疗的重要性

    严重骨性Ⅲ类错畸形随着个体的生长发育有呈逐渐加重的趋势，不但影响患儿口腔的各种功能并造成其面部畸形，而且患儿易产生自卑、缺乏自信的心理问题。关于严重骨性反的治疗时机，目前尚无一个公认的标准[7]。一种观点认为，严重骨性Ⅲ类错畸形是发育性疾病，究竟畸形到何种程度却不可预见，因此严重的骨性畸形应待患儿生长发育停止后进行正颌手术矫正，一次性解除畸形。但是正颌手术风险大、费用高，绝大多数家长对手术都有强烈的恐惧感，拒绝手术治疗的骨性反患者占有相当大的比例[6]。此外，患儿在人生重要的生长发育的十几年里除要忍受面部的严重畸形，还要承受异常的咀嚼、吞咽、语言和呼吸，有的甚至可能出现消化系统疾病和心理疾病。另一种观点则主张早期矫治，但矫治的时机尚无定论。Saadia等[2]认为上颌骨发育不足为主的骨性Ⅲ类错畸形前牵引后骨骼的变化，尽管在儿童3～12岁之间都有改变，但乳牙期和替牙早期的治疗时间相对较短且侧貌美学变化更显著，因此只要正确的诊断和患儿配合都提倡尽早治疗。Cozzani等[3]认为，上颌发育不足或后缩的早期前牵引与上颌骨生长发育方向一致，前移上牙弓后保持稳定的概率更大，同时早期矫治可减轻以后的畸形程度和简化疗程并节约费用。但Merwin等[7]却认为，儿童8岁前或8岁后矫治的骨骼和牙齿的差异无显著性意义。Page[1]认为，上颌骨发育在儿童8岁左右已接近完成，而骨性Ⅲ类错畸形上颌骨发育不足不仅表现在上颌后缩，而且宽度也不足，上颌骨整个体积的发育不足可能影响上呼吸道的通畅以及下颌骨的形态、大小和姿势。儿童8岁以前上腭骨缝尚未成熟，快速扩弓能够最大限度地扩展骨骼，充分解决上颌骨宽度不足的问题。即随着生理性的骨骼沉积，上颌骨的长度可增加，同时鼻腔增宽、鼻呼吸增强、舌体回归正常位置和颌骨周围软组织环境改善，既有利于错畸形的矫治，又有利于矫治后的关系随着面部的生长发育保持稳定性[8]。

    严重骨性Ⅲ类错畸形不但影响患儿口腔的各种功能并造成其面部畸形，而且患儿易产生自卑和缺乏自信的心理问题。同时，因为骨性Ⅲ类错的病因多样，畸形的程度不可预见，有的患儿需要经过多阶段矫治，极个别病例仍需配合手术治疗才能成功，容易造成其家长的不理解，临床中应向其家长解释清楚早期矫治的重要性和治疗可能的多阶段性。及时矫治既可降低畸形的程度，为颌骨正常的发育提供条件，又可发挥患儿口腔正常的生理功能，所以早期多阶段的矫治是治疗骨性Ⅲ类错的趋势。

    3.2  前牵引治疗后的颌骨和软组织侧貌

    在正畸治疗中，软组织侧貌的改善十分重要。大多数患儿就诊的目的是改善容貌，而容貌的改变是间接地通过牙和颌骨的改建来实现的，软组织的协调变化有利于矫治后的稳定。经上腭快速扩大联合前牵引矫治乳牙严重骨性Ⅲ类错畸形后，上颌骨向前生长，A点前移，N-A显著增长；下颌轻度向下向后旋转，N-B和N-Pog显著缩短，前下面高显著增大。上颌前移和下颌后旋使面中份和上下唇的形态、颏的位置形态发生显著变化，即上唇突度增大、倾斜度减小，下唇突度减小、倾斜度减小，改变了畸形状态的上唇后缩和下唇前突，达到下唇稍后于上唇的唇的美学状态。Holdaway[9]认为，面下1/3更能突出反映容貌美学的个体特征，颏部与容貌关系最大。矫治后的下颌下后旋转，颏部随之下后移动，所以颌骨面角较矫治前的颌骨面角均值、软组织面角均值的减小有显著性意义，颏由明显的前突位置后退到美学位置。上下颌骨和上下前牙位置的改变究竟能引起怎样的软组织侧貌的变化？Ngan等[10]认为，上颌前移能引起软组织50%～70%的前移，下颌后退能引起软组织71%～81%的后退。

    本研究结果表明，乳牙期严重骨性Ⅲ类错畸形经上腭快速扩大联合前牵引矫治效果明显，矫治时间短，且与Saadia等[2]的研究结果一致。此法不能自行取下矫治器、不需患儿家长监督、不影响咀嚼、方便卫生和容易配合，整个疗程仅需6个月，患儿及其家长能在短时间内获得治愈的信心。本研究为乳牙期严重骨性Ⅲ类错畸形提供了一种有效的临床治疗方法，也为其后期简化矫治、减少和避免正颌外科手术、促进患儿颌面部和心理的健康发育提供了一条新的治疗途径。

    【参考文献】[1] Page DC. Early orthodontic care[J]. J Am Dent Assoc,2000, 131（8）：1108-1116.

[2] Saadia M, Torres E. Sagittal changes after maxillary protraction with expansion in class Ⅲ patients in the primary, mixed, and late mixed dentitions： A longitudinal retrospective study[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop,2000, 117（6）：669-680.

[3] Cozzani G. Extraoral traction and classⅢ treatment[J].Am J Orthod, 1981, 80（6）：638-650.

[4] 赵晓静. 快速上颌扩展对颌骨和牙齿的影响[J]. 国际口腔医学杂志, 2008, 35（1）：85-87.

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[6] 贾绮林, 王海岚, 王以玲. 前方牵引对于乳牙期骨性Ⅲ类错牙颌结构的影响[J]. 口腔正畸学, 2003, 10（4）：156-159.

[7] Merwin D, Ngan P, H?覿gg U, et al. Timing for effective application of anteriorly directed orthopedic force to themaxilla[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1997, 112（3）：292-299.

[8] 李 霞, 陈远萍. 上颌前方牵引的临床作用及其远期疗效[J]. 口腔正畸学, 2004, 11（4）：190-191.

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[10] Ngan P, Hagg U, Yiu C, et al. Soft tissue and dento-skeletal profile changes associated with maxillary expan-sion and protraction headgear treatment[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1996, 109（1）：38-49.