坚强内固定技术在自体骨移植下颌骨重建中的应用

作者：姚声 李祖兵　　［摘要］  目的：分析坚强内固定技术在自体骨移植修复下颌骨缺损中的应用，评估其效果。方法：收集1993年1月至2004年5月期间在武汉大学口腔医学院实施自体骨移植下骨重建手术中使用了坚强内固定技术并接受了随访的病人81例，观察病人术前术后的X线片，分析移植骨愈合情况。并对手术后病人下颌骨功能及其美观进行评估。结果：本组81例病人中共使用坚强内固定夹板367块。植骨手术成功79例（97.5%），病人下颌骨形态及其功能恢复良好。术后6个月摄片观察发现15例（18.6%）病人植骨部位存在"应力遮挡"现象，但未发现与之相关的严重并发症。结论：坚强内固定技术在自体骨移植下颌骨重建手术中对骨愈合及其移植骨的塑形有良好的作用，存在"应力遮挡"现象，但不会造成严重并发症，可以不必在骨愈合后常规取出钛板。

　　［关键词］  坚强内固定  下颌骨重建  应力遮挡

　　The Application of Rigid Fixation in Mandibular Reconstruction with Autogenous bone.

　　YAO Sheng, LI Zu-bing.

　　School of Stomatology, Wuhan University, Wuhan 430079

　　［Abstract］Objective: To investigate the technic of rigid fixation applied in mandibular reconstruction with autogenous bone and evaluate the efficiency of this technic. Methods: 81 patients, who received mandibular reconstruction with autogenous bone applying with rigid fixation in the School of Stomatology of Wuhan University from January 1993 to May 2004, were collected and underwent retrospective study. The clinical results and x-ray pictures were analyzed and the healing processes were evaluated. The functional and aesthetic results of the mandible reconstruction were also evaluated. Results: In 81 patients who underwent mandibular reconstruction, 367 rigid fixation plates were inserted. There were 79（97.5%）cases achieved successful effect. The mandibles form was recovered. The "stress shielding" was observed in 15 cases (18.6%) 6 months after operation without serious complications. Conclusions: The effects of rigid fixation applied in mandibular reconstruction were perfect in the healing and plasty of the transplant bone. "Stress shielding" can be observed without serious complications. Routine removal of the titanium plates after healing of the transplant bone was not advocated.

　　［Key words］  Rigid fixation  Mandibular reconstruction  Stress shielding

　　下颌骨肿瘤切除后最经常采用的修复方法是自体骨移植。骨移植手术的成功受多种因素的影响。其中移植骨的固定方法是非常重要的影响因素之一。传统的方法是使用钢丝进行固定，该技术在临床应用中具有较大的局限性，主要表现为移植骨固定不够牢固，钢丝外露，植骨部位感染，影响移植骨的愈合。坚强内固定技术在口腔颌面外科领域首先是应用于骨折的治疗，随着技术的发展，该方法已逐渐被应用于骨移植下颌骨重建领域并显示出了独特的优点。本文收集了1993年1月至2004年5月期间在武汉大学口腔医学院进行自体骨移植下颌骨重建手术中使用了坚强内固定技术并接受了随访的病人81例，对其进行临床及X线随访分析评估，并结合文献探讨该技术应用于自体骨移植下颌骨重建领域中对移植骨愈合过程的影响及其效果。

　　1  材料与方法

　　收集1993年1月至2003年5月期间在武汉大学口腔医学院进行自体骨移植下颌骨重建手术并在手术中使用了坚强内固定技术且具有完整资料并接受了随访的病例81例。其中男42例，女39例。共使用各种坚强内固定夹板367块。病人平均年龄30.7岁。平均住院24.5 d。有31位病人术后进行了颌间栓结。平均栓结12.3 d。有5例病人出现了植骨部位感染影响骨愈合的不良情况，其中2例经换药治疗后愈合，3例植骨失败，重新取出移植骨。植骨成功率97.5%。病人下颌骨缺损类型及其修复方法见表1。

　　表1  下颌骨缺损类型及修复方法　略

　　术后随访，观察病人的曲面断层X线片，了解移植骨愈合状况并结合临床随访，对坚强内固定技术在自体骨移植下颌骨重建中的应用情况进行分析评估。在手术以后3个月依据 Lopez R［1］的方法对病人下颌骨功能与美观进行评估，对美观的评估包括面部丰满度，面部左右对称情况，面下1/3高度是否协调等。面部丰满，左右对称，面高比例协调对称，外形满意则为好。面部凹陷，左右不对称，或者面高比例不够协调对称，外形不满意则为差。介于两者之间则为一般。对功能的评估依据病人3个月以后的饮食情况及其病人的咬合关系和颞下颌关节功能情况进行分析评估，对颞下颌关节功能的评估包括观察病人是否出现了关节弹响，开口受限及其关节区疼痛等颞下颌关节功能紊乱症状。对咬合关系的评估包括观察病人有无干扰牙合，早接触，开牙合，错牙合等不良咬合情况出现。病人可以进普食，无不良咬合情况，无颞下颌关节功能紊乱症状出现则评估为功能良好。病人只能进流食，出现不良咬合情况和颞下颌关节功能紊乱症状则为功能差。介于两者之间则为一般。

　　2  结果

　　对81例病人手术后功能及其美观进行评估的结果见表2。

　　表2  术后功能及美观评估　略

　　X线摄片观察植骨成功病例的骨愈合过程，术后半年在15例（18.6%）病人的骨连接部位可以观察到"应力遮挡"现象，但是随访观察并未发现因应力遮挡而发生植骨部位病理性骨折，骨断端不连等严重的并发症。

　　3  讨论

　　随着显微外科技术，固定夹板技术和手术设备的发展及其对供骨区血供认识的进一步深入，下颌骨重建的手术效果已经比较稳定可靠［2］。下颌骨肿瘤手术切除以后进行了下颌骨重建的病人术后功能虽明显优于没有进行下颌骨重建的病人，但是仍然无法完全恢复正常人的功能水平［3］。下颌骨重建手术后效果经常无法达到病人术前期望，这主要是因为病人在手术之前对手术效果期望过高，同时由于对美观的评估受病人及其医生的主观影响较大。因此，在术前必须与病人充分交流以使病人明确手术可能达到的效果，降低病人不切实际的期望。本组病人及其医生对术后功能及其美观的评估结果相近就是因为在术前与病人进行了充分的交流，使病人充分了解了手术可能达到的效果。同时还必须注意依据病人下颌骨缺损情况及其软组织情况选择合适的修复方法才能够取得较理想的手术效果［4］。而病人疾病性质和病人身体状况等也是影响手术效果的因素［5］。

　　下颌骨由于其特殊的解剖形态和功能运动方式增加了自体骨移植下颌骨重建的难度，为了促进骨愈合必须保证移植骨的牢固固定，同时还必须保证下颌骨在手术后具有一定的功能活动度。必须保证植骨部位的相对静止与下颌骨相对运动的对立统一。移植骨的牢固固定是下颌骨重建的基础，同时也是重建口腔内三维形态，恢复咬合关系并获得口腔功能及其良好面部形态的基础［6］。普遍的研究认为，骨移植的愈合方式不同于骨折的愈合方式，移植骨部位是以一种"爬行替代"的方式愈合，移植骨再血管化的时间及其再血管化的程度都对移植骨的愈合产生重要影响。因此，骨断端与移植骨之间必须牢固固定且必须符合不同部位下颌骨应力负载特点以利于移植骨的再血管化。传统的钢丝固定仅仅是半牢固固定，骨结合部位有轻微的相对运动，随着下颌骨的运动，骨断端相对运动更为明显，这显然不利于移植骨的再血管化及其移植骨的"爬行替代"愈合。本组13例髁状突无法保留的下颌骨游离缺损修复的病人全部使用了坚强内固定夹板进行固定，术后移植骨部位全部愈合良好，随访观察未发现移植骨固定部位松动影响骨愈合的情况出现。而传统的钢丝无法满足下颌骨游离缺损修复的局部应力要求。对于髁状突无法保留的下颌骨游离缺损的修复必须在手术中依据健侧下颌升支高度决定患侧下颌升支高度，以保证颞下颌关节重建的精确性，避免手术后出现咬合关系紊乱及其颞下颌关节功能紊乱症状。这是临床上的一个难点。坚强内固定夹板的牢固固定作用可以为这种难度较大的颞下颌关节的重建提供技术支持。Haller JR［7］研究认为移植骨的牢固固定对于下颌骨的外形，咬合及其髁状突的就位具有重要意义，尤其对于下颌升支及其髁状突无法保留的病人，移植骨的牢固固定非常重要。由于坚强内固定夹板可以为移植骨固定提供三维方向的支持力，可以保证骨接合部位的牢固固定同时又可以在手术后承担下颌骨功能运动的应力负载，保证了移植骨愈合过程中的血供，因此可以创造更加有利于移植骨愈合的条件。本组病例中有31位病人手术后进行了颌间栓结，平均栓结时间为12.3 d，其进行颌间栓结的主要目的是稳定手术后余留牙的正常咬合关系。McCann KJ等［8］研究31位下颌骨切除手术后使用了坚强内固定技术的病人，发现其中有11例病人出现了术后并发症，最常出现的并发症是坚强内固定夹板外露，占各种并发症的13%。多数并发症都可以经保守治疗获得痊愈。本组5例病人出现术后感染，其中2例经保守治疗换药后手术部位完全愈合，另3例植骨手术失败，手术成功率97.5%。Bbatt V等［9］研究发现与坚强内固定夹板相关的并发症经常发生于手术后1年以内，而最常发生于手术后4周之内。本组5例手术部位感染的病例均发生于手术后1个月之内，虽然例数较少但是表现趋势与Bbatt V 等人的研究结果相符。

　　由于移植骨与下颌骨的形态不可能完全匹配，所以在手术当中必须对移植骨进行塑形以使移植骨与下颌骨外形相匹配从而达到功能重建的美观要求。若想获得良好的下颌骨外形必须注意3个关键因素：钛板的精确塑形，移植骨位置的精确放置以及下颌骨体部下缘形态的保持［10］。在我们收集的7例腓骨移植下颌骨重建病例中有6例涉及下颌角区的重建使用了坚强内固定夹板对腓骨进行塑形。在腓骨修复下颌角的部位将腓骨切除一小块楔形骨块，在该部位将腓骨转折形成下颌角的形态。所形成的下颌角的形态依据对侧下颌角而定，此转角部位采用坚强内固定夹板依据所需的角度进行弯折塑形，并将腓骨骨段固定牢固。术后随访观察均未发现该部位有病理性骨折，夹板折断及其术后感染等不良情况出现，见图1、图2、图3。在68例下颌骨节段性缺损的病人中有17位病人的缺损部位跨越中线。其中9例使用自体病变骨维持原有下颌骨外形，其余8例无法使用自体病变骨的病人全部使用了坚强内固定夹板在中线部位对移植骨进行塑形。其他涉及下颌骨外形的植骨部位通常也是使用坚强内固定夹板依据需要进行重塑。坚强内固定夹板具有良好的金属延展性和金属强度，因而可以对移植骨进行塑形并且可以获得良好的美观效果。而传统的钢丝固定仅能起到固定骨段的作用，无法对下颌骨重建进行塑形，尤其无法对移植骨在下颌角及其中线部位进行精确塑形。但是在弯制夹板的过程中必须注意避免反复弯折，以免造成夹板局部应力疲劳，降低内固定夹板的应力负载强度。

　　图1 － 图3  略

　　通过对植骨病人术后6个月X线片的观察，我们可以看到15例（18.6%）病人植骨部位可观察到"应力遮挡"现象。主要表现为在坚强内固定夹板所处骨连接部位骨密度相对较低。这说明坚强内固定夹板对骨移植手术后骨组织愈合过程存在"应力遮挡"。但本组病例术后随访并未发现因为"应力遮挡"而引起的下颌骨病理性骨折，骨断端不连等严重的并发症。有学者［11］认为骨组织愈合之后，坚强内固定夹板就成为了无用的异物，可能会对机体构成潜在的危害，因此建议在骨愈合之后常规取出坚强内固定夹板，以防对机体造成危害。但也有学者［12］认为钛金属的抗腐蚀性和组织相容性非常好，如果二次手术取出钛板会使病人再次经历手术及其麻醉的风险，同时也增加了病人的经济负担，因而不建议手术后常规取出钛板。通过对本组病例的研究及其随访观察，我们认为对于二期进行种植体植入的病人或发生了与钛板有关的并发症的病人可以考虑在适当的时候取出坚强内固定夹板，在无特殊情况出现时，可以不必取出坚强内固定夹板。

　　参考文献

　　［1］  Lopez R, Dekeister C, Sleiman Z, et al. Mandibular reconstruction using the titanium functionally dynamic bridging plate system: A retrospective study of 34 cases ［J］. J Oral Maxillofac Surg, 2004, 62(4)∶421-426

　　［2］  Mehta RP, Deschler DG. Mandibular reconstruction in 2004: an analysis of different techniques ［J］. Current Opinion in Otolaryngology & Head & Neck Surgery, 2004, 12(4)∶288-293

　　［3］  Curtis DA, Plesh O, Miller AJ, et al. A comparison of masticatory function in patients with or without reconstruction of the mandible ［J］. Head &Neck., 1997, 19(4)∶287-296

　　［4］  李祖兵，赵怡芳，张文峰，等 .下颌骨缺损即刻修复的临床研究［J］.口腔医学纵横，2001,（7）4 ∶284-286

　　［5］  李祖兵，余世斌，东耀峻，等.下颌骨缺损重建植入材料的回顾性研究［J］.实用口腔医学杂志, 2003,19 (1)∶37-39

　　［6］  Li KK, Cheney ML, Teknos TN. The importance of mandibular position in microvascular mandibular reconstruction ［J］. The Laryngoscope, 1996, 106(7)∶903-907

　　［7］  Haller JR. Rigid fixation in mandibular reconstruction ［J］. Facial Plastic Surgery, 1998, 14(1)∶23-29

　　［8］  McCann KJ, Irish JC, Cullane PJ, et al. Complications associated with rigid fixation of mandibulotomies ［J］, J Otolaryngol, 1994, 23(3)∶210-215

　　［9］  Bbatt V, Langford R. Removal of Miniplates in Maxillofacial surgery: University Hosipital Birmingham Experience ［J］. J Oral Maxillofac Surg, 2003, 61（5）∶553-556

　　［10］  Kroll SS, Reece GP. Aesthetically successful mandibular reconstruction with a single reconstruction plate ［J］. Clinics in Plastic Surgery, 2001, 28(2)∶273-282

　　［11］  Alpert B, Seligwon D: Removal of asymptomatic bone plates used for orthognathic surgery and facial fractures ［J］. J Oral Maxillofac Surg, 1996, 54(5)∶618-621

　　［12］  Haug RH: Retention of asymptomatic bone plates used for orthognathic surgery and facial fractures ［J］. J Oral Maxillofac Surg, 1996, 54(5)∶611-617

　　作者简介  姚声（1975~ ），男，汉族，安徽人，硕士，主要从事口腔颌面外科的临床治疗工作，现在武汉市第一医院工作。