放射性粒子植入治疗颌面部恶性肿瘤的麻醉处理

作者：杨旭东，董稳，张建国    作者单位：1.北京大学口腔医院麻醉科；2.颌面外科 北京 100081

【摘要】  目的 探讨放射性粒子植入治疗颌面部恶性肿瘤手术麻醉处理的特点。方法 根据不同的适应证，将放射性粒子植入治疗颌面部恶性肿瘤的患者76例分为局麻强化麻醉（LA组）、气管插管全身麻醉（TT组）和喉罩通气下的全身麻醉（LMA组），观察患者术中血压、心率和脉搏氧饱和度（SpO2）的变化以及麻醉诱导和维持的特点及并发症情况。结果 LA组患者较TT组和LMA组患者术中心血管反应剧烈，术中最低SpO2低于术前且低于TT组和LMA组（P<0.05）；术中体动和疼痛程度高于TT组和LMA组（P<0.05），1例发生低氧血症。TT组9例发生气管插管困难，气管插管一次成功率62.5%，1例术后因气道梗阻行紧急气管切开。LMA组一次置入成功率90%，与TT组术中的血流动力学和血氧比较差异无统计学意义（P>0.05），其中9例术中出现漏气音，但无低氧发生。结论 在颌面部粒子植入手术中，不同的麻醉方法适用于不同的适应证且各有特点。其中，局麻强化可能镇痛不全，气管全身麻醉易出现插管困难，喉罩通气置入成功率高且应用安全有效。

【关键词】  麻醉； 颌面部； 恶性肿瘤； 放射性粒子

 BAnesthesia management for radioactive seed implantation in treatment of oral and maxillofacial malignant tumor  YANG Xu-dong1, DONG Wen1, ZHANG Jian-guo2. （1. Dept. of Anesthesiology, School of Stomatology,Peking University, Beijing 100081, China; 2. Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, School of Stomatology, Peking University, Beijing 100081, China）

    [Abstract]  Objective  To investigate characteristics of anesthesia management for radioactive seed implantation in treatment of oral and maxillofacial malignant tumor. Methods  76 patients with oral and maxillofacial malignant tumor receiving treatment of radioactive seed implantation were given three types of anesthesia according to indica-tions: Local anesthesia plus intravenous sedation（group LA）, general anesthesia with endotracheal intubation（groupTT） and general anesthesia with laryngeal mask airway（group LMA）. Changes of patients′ blood pressure（BP）,heart rate（HR） and saturation of pulse oxygen（SpO2） during operation were recorded. Characteristics of anesthesia induction and maintenance and perioperative complications were observed. Results  Among the 76 patients, 12 pa-tients were enrolled into group LA, 24 patients were enrolled into group TT and 40 patients were enrolled into group LMA. Perioperative cardiovascular response in group LA was more intense than that in group TT and group LMA（P<0.05）. The lowest SpO2 during operation of group LA was lower than preoperative value and than that of group TT and group LMA（P<0.05）. Patients in group LA had more body movements and more pain than that ingroup TT and group LMA（P<0.05）. One patient of group LA had hypoxemia during operation. In group TT, 9 patients had difficult intubation and the successful rate of first insertion was 62.5%. One patient of group TT received emergency tracheotomy because of postoperative airway obstruction. The successful rate of first insertion in group LMA was 90%. There was no difference between group TT and group LMA with respect to cardiovascular change and lowest SpO2. 9 patients of group LMA showed leakage during operation but no hypoxemia occurred. Conclusion  In maxillofacial radioactive seed implantation surgery, different anesthesia methods should be chosen according to indications. Local anesthesia plus intravenous sedation is not likely to produce perfect analgesia, while general anesthesia with endotracheal intubation may have difficult intubation. Laryngeal airway mask is easy to insert and can be used under safety and feasibility in such operations.

    放射性粒子组织间植入治疗颌面部恶性肿瘤具有适形性强和微创的特点，是一种新型有效的肿瘤治疗方法[1-2]。它的手术操作时间短，但穿刺疼痛刺激强，术中需要患者头位绝对不能动以保证穿刺的精确性，而且患者多为外科手术后或高龄者，易并存气道和心血管合并症，因此对麻醉处理有较高的要求。根据不同适应证选择正确的麻醉方法，满足手术操作的要求，是手术成功的重要保障。下面就不同麻醉方法用于放射性粒子植入治疗颌面部恶性肿瘤手术的麻醉处理特点作一探讨。

    1  材料和方法

    1.1  患者的一般情况

    选择2006年11月至2008年3月间就诊于北京大学口腔医院的口腔颌面部恶性肿瘤患者76例给予放射性粒子植入治疗。其中，男性28例，女性48例；年龄8～87岁，体重28～91 kg。粒子植入主要部位为腮腺区域36例，颌下和颈部14例，口腔内部12例，其他部位14例。70例患者有既往颌面部手术史，合并冠心病8例，高血压16例，开口受限17例。

    1.2  麻醉方法

    根据对操作创伤程度的估计、粒子植入部位和患者的开口度，将76患者分为局麻强化麻醉组（LA组，12例）、气管插管全身麻醉组（TT组，24例）和喉罩通气下的全身麻醉组（LMA组，40例）。

    1.2.1  LA组  本组为预计粒子植入数目较少、创伤轻微的患者，给予质量分数1%的利多卡因局部浸润麻醉，术中辅助咪哒唑仑0.05 mg/kg、芬太尼0.05 mg。

    1.2.2  TT组  本组为粒子穿刺部位为舌根、口咽部、上腭等口腔深部或需经口腔行颅底穿刺的患者，外科手术同期行粒子植入的患者，口腔内有未愈合伤口或开口度小于20 mm无法置入喉罩的患者。患者经静脉芬太尼、丙泊酚诱导后给予经口腔或鼻腔气管插管。

    1.2.3  LMA组  本组为开口度大于20 mm而且手术操作不涉及口腔深部的患者，经静脉芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2～2.5 mg/kg快速诱导置入3～4号Proseal喉罩，通过手控患者呼吸时胸廓的运动，呼吸音听诊清晰和无异常气流声判断喉罩的位置良好。

    全身麻醉患者术中保留自主呼吸，体积分数50%的氧化亚氮吸入，静脉靶控输注药物质量浓度为1.5～3.0 mg/L的丙泊酚，同时每分钟静脉持续输注瑞芬太尼0～0.03 μg/kg维持麻醉。手术结束停用所有的麻醉药，改用6 L/min纯氧吸入，待患者苏醒而且气道反射恢复后拔除气管插管或喉罩。

    1.3  观察指标

    术中持续监测血压、心电图、脉搏氧饱和度（saturation of pulse oxygen，SpO2），记录患者术前和术中最高收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、心律（heart rhythm，HR）以及最低SpO2，术中体动发生情况，全身麻醉患者一次插管成功率、苏醒时间，术后视觉疼痛模拟评分（visual analoguescale，VAS）和并发症情况。

    1.4  统计学处理

    采用SPSS 11.0统计软件，计量资料以均数正负标准差（x±s）表示，组间和组内比较采用方差分析，计数资料比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

    2  结果

    2.1  围手术期的一般特点

    所有患者均成功完成粒子植入手术。TT组中11例经口腔气管插管，13例经鼻腔气管插管；9例存在插管困难，其中3例改用纤维气管镜后插管成功；气管插管一次成功率62.5%，患者术后（6.2±3.1） min拔除气管导管。LMA组中10例存在开口受限，3例同时进行了口腔前庭的粒子植入；喉罩一次置入成功率90%，总成功率100%；患者术后（5.4±2.5） min拔除喉罩。

    2.2  血流动力学和血氧情况

    所有患者的入室SBP、DBP、HR和SpO2差异无统计学意义。

    LA组术中最高SBP、DBP、HR明显高于入室水平（P<0.05）；TT组术中最高SBP、DBP、HR与入室水平差异无统计学意义（P>0.05）；LMA组术中最高SBP和DBP低于入室水平，HR高于入室水平（P<0.05）。LA组术中最高SBP、DBP高于TT组和LMA组，TT组和LMA组相比较差异无统计学意义（P<0.05，表１）。

    LA组术中最低SpO2低于入室水平且低于TT组和LMA组（P<0.05，表2）。TT组和LMA组相比较差异无统计学意义（P<0.05，表2）。

    2.3  并发症情况

    在LA组中，1例患者术中发生低氧血症（SpO2<90%），经托下颌吸氧后好转。在TT组中，1例患者术后2 h因舌根肿胀引起上呼吸道梗阻，行紧急气管切开；9例患者诉咽喉部不适。在LMA组中，9例患者在术中出现异常气流声，9例患者诉轻度咽部不适。

    3组均有患者发生肢体体动和术后诉中等以上疼痛（VAS评分>6分）。体动发生率LA组（9例，75%）高于TT组（7例，29.2%）和LMA组（3例，7.5%，P<0.05）。中等以上疼痛人数LA组（4例，33.3%）高于TT组（1例，4.2％）和LMA组（1例，2.5%，P<0.05）。

    3  讨论

    适宜的麻醉方法对放射性粒子植入治疗颌面口腔部位恶性肿瘤非常重要。局麻复合强化麻醉具有实施简单、患者周转迅速的优点，适用于创伤较小的粒子植入手术，但容易存在镇痛不全。研究显示，尽管局麻强化组能够完成手术，但部分患者术中疼痛明显，心血管反应强烈，术中体动增加。由于粒子植入部位较深且多在术后瘢痕区域操作，因此局麻难以完善；另外，对于体弱的患者而言，过度镇静可引起呼吸抑制，导致低氧血症；因此，除极短小手术外，一般不推荐局部麻醉下手术。

    与局麻复合强化麻醉相比较，无论是气管插管还是喉罩的全身麻醉，均能有效地抑制心血管反应，维持术中更好的氧饱和度，减轻患者的痛苦，适用于大多数粒子植入手术的患者。根据粒子植入手术时间短、对患者肌肉松弛要求不高的特点，术中保留患者的自主呼吸，并应用丙泊酚、瑞芬太尼等短效麻醉药物有利于患者术后迅速苏醒。

    对于气管插管的全麻患者，由于粒子植入患者大多为外科手术后，易并存开口受限、口腔结构改变等气道问题，因此气管插管困难的发生率较高，相应的术后咽部疼痛发生率也同样提高。全身麻醉过程中麻醉偏浅或镇痛不够同样有可能导致患者发生肢体体动，提示粒子针穿刺具有疼痛剧烈且程度不等的特点，应及时控制麻醉的深度。对于舌根、口咽部粒子植入的患者尤其要密切观察术后水肿和血肿情况，谨防术后气道梗阻，严格把握拔管指征，必要时可采取预防性气管切开[3]。

    喉罩具有通气有效，对呼吸道刺激轻微的特点，在短小手术中具有优势[4-5]。研究显示，喉罩易于置入且成功率高，适合并存开口受限（大于20 mm）或有困难气道问题的患者。术中最高血压低于术前水平，提示喉罩利于患者耐受，有益于高龄和合并心血管疾病的患者。喉罩通气下还可完成口腔前庭、颊部等口腔表浅位置的粒子针穿刺，但应动作轻柔，避免喉罩脱出或明显移位。在本研究中部分患者术中出现口咽漏气，考虑是头位改变或患者口腔内部结构改变使得喉罩密闭性改变的结果。尽管口咽漏气患者的通气效果不受影响，术中亦无低氧情况发生，但术中仍需谨慎观察，必要时通过托下颌、辅助呼吸或调整喉罩位置等方法解决出现的问题[6]。虽然喉罩减少了对气道的损伤，但反复操作或喉罩套囊压力过大，有可能造成部分患者咽部不适。

    总之，在颌面部粒子植入手术中，不同的麻醉方法适用于不同的适应证且各有特点，其中局麻强化可能镇痛不全，气管插管全身麻醉易出现插管困难，喉罩通气置入成功率高且安全有效。

【参考文献】  [1] 张建国, 张 杰, 宋铁砾, 等. 放射性粒子组织间植入治疗口腔颌面部恶性肿瘤初探[J]. 中华口腔医学杂志,2006, 41（8）：464-466.

[2] 张 杰, 张建国, 宋铁砾, 等. 经CT引导头颈部恶性肿瘤125I放射性粒子的植入[J]. 华西口腔医学杂志, 2008, 26（1）：8-14.

[3] 庄心良, 曾因明, 陈伯銮. 现代麻醉学[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社, 2003：1179-1183.

[4] 胡 晓, 吴新民. 喉罩在小儿斜视矫正术麻醉中的应用[J]. 中华麻醉学杂志, 2003, 23（6）：473-474.

[5] Sinha A, Sharma B, Sood J. ProSeal as an alternative to endotracheal intubation in pediatric laparoscopy[J]. Pae-diatr Anaesth, 2007, 17（4）：327-332.

[6] 岳 云. 喉罩麻醉原理与实践[M]. 2版. 北京： 人民卫生出版社, 2006：219-222.