正畸治疗与颞下颌关节紊乱病关系的研究进展

作者：王璟，王 晟综述 赖文莉审校    作者单位：四川大学华西口腔医院正畸科 四川 成都 610041 【摘要】  颞下颌关节紊乱病是口腔临床常见病之一。一般认为颞下颌关节紊乱病是由多因素导致的咀嚼肌功能紊乱、颞下颌关节异常和退行性改变。近几十年来，正畸治疗与颞下颌关节紊乱病之间可能存在的关系一直是正畸医生研究和关注的焦点。本文就两者之间关系的研究作一综述。

【关键词】  颞下颌关节紊乱病； 正畸治疗； 错

   [Abstract]  Temporomandibular disorder（TMD） is a common disease in dental clinical. It is generally accepted

    颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disor－der，TMD）是口腔临床常见病之一，主要表现为头面部或关节区疼痛、关节杂音和下颌运动障碍等。TMD多属功能紊乱，但也可以是关节解剖结构的紊乱或发生了结构的器质性改变。近几十年来，正畸治疗与TMD之间可能存在的关系一直是正畸医生研究和关注的焦点。

    1  正畸治疗中可能与颞下颌关节紊乱病有关的因素

    当正畸治疗结束后，有患者出现了关节疼痛不适的症状，并因此提出诉讼[1]。正畸治疗是否可能引起TMD，这个问题使正畸临床医生开始关注颞下颌关节，与此同时也兴起了许多正畸与关节病关系的相关研究。正畸治疗对口颌系统的负面影响主要源自干扰或正畸治疗结束时新建的咬合，这会不可避免地产生一些暂时性的早接触点，这类异常早接触的长期存在就可能导致TMD；且当拔除前磨牙内收切牙时，常使髁突后移，而髁突相对地后退会造成对关节盘后区的压迫，当超过其负载能力时，造成疼痛或弹响[2-6]。刘怡等[6]认为，正畸治疗中所应用的颌间牵引在引起下颌调位的同时，也会改变正常的盘-突关系，引起关节结构的改变，更有可能造成临床上颞下颌关节的不适。在正畸整平的过程中或多或少都将增加平面的角度，髁突与关节盘的关系因此发生改变，故可能会出现关节症状。但以上观点仅仅是专家根据临床经验推测出的假说，并未经过循证医学确切的验证，有待于进一步研究证实。

    2  正畸治疗与颞下颌关节紊乱病的关系

    2.1  正畸治疗与颞下颌关节紊乱病的发生无关

    关于正畸治疗是否会引起TMD的病理改变，有大量文献报道。尽管研究的方法不同，但绝大多数研究表明，正畸治疗与TMD的发生无关[7-16]。Beattie等[8]回顾性地研究了63名安氏Ⅱ类患者，按拔牙与否分为2组，其中拔除前磨牙组33名，非拔牙组30名。对2组患者的头颈部肌群及颞下颌关节的功能状态做了长效的比较，研究发现，2组患者无明显差异，提示拔牙与否对于颞下颌关节以及肌肉功能状态无明显影响。Kundinger等[9]将29名拔牙矫治患者的颞下颌关节与肌肉功能状态和29名无正畸治疗史的正常人进行比较，结果表明，2组无明显差异，亦提示拔牙与否对于颞下颌关节与肌肉功能状态无明显影响。Gianelly等[10]对111名患者正畸治疗前后髁突在正中的位置进行对比研究。其中32名为拔牙矫治患者，79名为非拔牙矫治患者。结果表明，拔牙与非拔牙患者治疗前后髁突位置变化无明显差异。因此他认为，在正畸治疗过程中髁突位置是稳定的。

    Conti等[11]的研究根据错类型和其相应的正畸治疗将200名患者分为4组，同时采用临床检查和量表问卷调查。临床检查包括颞下颌关节和肌肉的触诊、下颌运动范围和关节弹响杂音检查。量表调查结果显示，34%的患者有轻度TMD，3.5%的患者有中等程度TMD，且女性患者发病率较高。关节杂音和头痛是该调查中最频发的症状。结果显示，正畸治疗的类型、拔牙与否和TMD的发生及严重程度无关。但有证据显示口腔不良习惯、情绪紧张和压力与TMD发生有关联。

    Katzberg等[12]应用核磁共振成像检查并结合临床症状及正畸治疗史，比较了76名无TMD症状的志愿者和102名有TMD症状患者的颞下颌关节内部退行性变化，结果显示，33%的志愿者有关节盘移位，77%有TMD症状的患者有关节盘移位，两者有统计学差异，但正畸治疗史与颞下颌关节内部退行性变无统计学差异。        

    为比较正畸治疗史和TMD患者患病率之间的关系，Lagerstr?觟m等[13]调查了1 554名19岁患者，其中860名患者接受了正畸治疗，694名患者未接受正畸治疗。调查包括量表和咀嚼系统功能检查，结果显示，接受和未接受正畸治疗的患者间TMD的发生率并无明显差异。绝大多数接受了正畸治疗的19岁患者拥有功能良好的咀嚼系统，发生严重TMD者很少，且女性发病率高于男性，提示正畸治疗和TMD的发生无关。

    Larsson等[14]使用Helkimo指数对23名24～28岁、正畸治疗结束10年的患者进行评估，结果表明，牙齿过度的移动与TMD症状发生无关，因此认为没有明确证据显示接受正畸治疗者TMD发生率更高。

    已有的相关循证医学文献表明，正畸治疗与TMD症状和体征的发生无关，正畸治疗在TMD病因学里的作用目前尚不明确[11，15-17]。

    Kim等[16]对正畸治疗与TMD患病率之间的关系进行Meta分析，从Medline收录了相关的960篇文献，经过严格筛选，纳入31篇关于正畸治疗与TMD关系的文献，结果表明，正畸治疗不会增加TMD的患病率。

    2.2  正畸治疗与颞下颌关节紊乱病的发生有关

    另一些学者通过研究发现，正畸治疗与TMD存在微弱的因果关系，正畸治疗并不是引起TMD的必要因素[18-19]。

    根据McNamara[19]的研究，正畸治疗与TMD的关系可以概括为：1）健康的个体可以出现TMD的症状和体征；2）在正畸治疗的过程中有可能会出现TMD，但TMD并非正畸治疗所引起；3）青少年时期的正畸治疗不能改变发生TMD的危险性；4）目前并没有证据表明，不同类型的正畸治疗方法会提高患者对TMD的易感性，拔牙矫治不会增加TMD发生的危险性；5）正畸治疗的目标是建立稳定的咬合，出现TMD并不代表正畸治疗的失败；6）没有证据表明正畸治疗能预防TMD。

    Egermark等[20]检查了402名有颅下颌紊乱症 （craniomandibular disorder，CMD）症状的儿童，10年后再次对他们进行量表问卷调查和临床检查，以评估早期接受了正畸治疗和未接受治疗者的CMD患病率有无差异。结果显示，有正畸治疗史的患者CMD患病率（包括关节弹响、杂音等症状）低于未接受正畸治疗者，有正畸治疗史的患者功能障碍指数低于未接受正畸治疗者。

    另外一些学者也持有相同的观点，Mohlin等[21]追踪观察了337名11～30岁的患者，研究发现，正畸治疗既不会预防TMD的发生，也不能改善原有TMD患者的相应症状。

    2.3  正畸治疗可能是颞下颌关节紊乱病发生中的有益或危险因素

    赵艳红等[22]和王春玲等[23]分别探讨了非手术矫治成人低角骨性Ⅲ类错对颞下颌关节的影响。所有患者均采用OPA-K滑动直丝固定矫治技术，矫治前后拍摄双侧闭口矫正薛氏位片和X线头颅侧位片，并行颞下颌关节间隙测量和头影测量分析，矫治前后均采用Helkimo指数分析。统计结果显示，成人低角骨性Ⅲ类错在非手术正畸治疗后，髁突由下前位后移至中位范围，关节结构趋于协调和稳定，TMD症状得到了缓解。

    Slade等[24]回顾了与TMD病因相关的流行病学调查研究概念和实验设计要求，探讨正畸治疗、遗传因素与TMD危险因素之间的关系。该研究采用186名女性的前瞻性队列研究，结果显示，有正畸治疗史的患者发生TMD的危险性高于无正畸治疗史的患者，且两者差异有统计学意义。

    王生等[25]设计了正畸组、错组和正常组的调查表，并建立相应的数据库，对173名已行正畸治疗者、95名有错畸形但未行正畸治疗者和32名正常人对照进行TMD症状、体征及相关情况的问卷调查和专科检查，所得结果用基于Helkimo指数改良设计的数据库进行分析。结果显示，正畸组和错组在主诉症状指数、临床症状指数和咬合指数的分布上存在显著差异，正畸组和正常组在主诉症状指数和临床症状指数的分布上有显著差异，但在咬合指数的分布上无显著差异。提示正畸治疗后患者在一定时期内易出现TMD的症状和体征。

    3  结束语

    综上所述，目前绝大多数研究表明正畸治疗与TMD的发生无关，既不会引起TMD发生，也不会加重TMD。然而确实有患者在正畸治疗过程中出现关节疼痛等不适的症状[1，5，7]，许多专家根据临床经验也对此推测出了一些假说，但并未经过循证医学确切的验证，两者之间的关系有待于进一步的深入研究。虽然有研究结果显示，正畸治疗后患者TMD的症状得到了有效缓解，或者正畸治疗后患者在一定时期内易出现TMD的症状和体征[22-25]，但这些研究结果只代表统计学上有意义，远远不能确定正畸治疗在TMD病因学里的作用。目前由于TMD的病因不明，其诊断上缺乏统一的、能广泛应用的标准，研究方法上又存在多样性，给统计分析工作带来很大困难，而且缺乏流行病学调查研究的支持，因此从循证医学的角度对正畸治疗在TMD病因学里的作用很难得出明确的结论。期待未来能建立真实、可靠、统一且有效的TMD诊断分类体系，便于研究分析，以期能对正畸治疗与TMD两者关系进行更深层次的研究。同时，在目前的临床工作中，正畸医生应尽量避免和减少可能引起TMD的因素，如在制定治疗计划时应充分考虑关节状况，治疗过程中应尽可能减少对盘-突关系的不利影响（如调整下颌位置和整平曲线时）等[5]。

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