社会心理因素对牙周病影响的临床研究模式

社会心理因素对牙周病影响的临床研究模式作者：李全综述 许春姣审校    作者单位：中南大学湘雅医院口腔内科 湖南 长沙 410008    【摘要】  随着医学模式从传统的生物医学模式向生物-心理-社会模式的转变，社会心理因素在牙周病的发生、发展、治疗和预后各方面的影响作用逐渐成为研究热点。本文就近年来针对社会心理因素和牙周病关系的临床研究进展进行综述，主要从社会心理因素评定指标、牙周炎评定指标、研究设计以及统计分析/混杂控制4个方面进行阐述，以便进一步探求社会心理因素与牙周病病因关系的临床研究。    【关键词】  社会心理因素； 牙周病； 临床研究    AClinical research model of the psychosocial factors contributing to periodontal disease  LI Quan, XU Chun-jiao. （Dept. of Oral Medicine, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410008, China）    [Abstract]  Along with the transformation of medical pattern from the traditional biomedical model to the biopsy-chosocial medical model, social psychic factors may contribute to the onset, progress, treatment and prognosis of the periodontal disease. Based on the latest clinical studies of the relationship between psychosocial factors and periodontal disease, psychological measurements, characteristics of the periodontal outcome measures, research de-sign and the statistical analysis and control of the confounding factors were concretely demonstrated in this review,which made it convenient to further explore the etiological relationship between the psychosocial factors and the periodontal disease in clinical study.    [Key words]  psychosocial factors； periodontal disease； clinical study    牙周微生物是牙周病发病的始动因素，但单纯的细菌因素不足以解释临床上牙周病的复杂性和严重性。随着医学模式向生物-心理-社会模式的转变，人们对疾病病因的探求从传统的生物理化模式向生物-心理-社会模式发生了巨大的转变。本文针对最新的社会心理因素与牙周病临床研究中的重要因子进行分析和综述。1  社会心理因素评定指标    由于社会心理因素没有非常精确的生物学指标，通常社会心理变量不能客观检测到，只能通过心理量表间接反映社会心理因素的水平和特征。采用的心理量表有：标准心理量表、修订和重新评定的量表、自制问卷、单个问题收集社会心理信息及使用外界应激来间接替代社会心理因素。    绝大多数研究采用标准心理量表，Ng等[1]采用生活事件量表、社会再适应评定量表、日常生活压力量表、90项症状自评量表和抑郁焦虑应激量表来测量社会心理因素；部分研究采用修订和重新评定的量表；Solis等[2]采用修订后的生活事件量表来测量生活事件；还有学者采用修订后的应激量表评价外界的应激水平；部分采用自制问卷收集心理社会信息[3]；Mengel等[4]采用自制量表没有经过灵敏度和特异度的检测；Johannsen等[5]在探讨吸烟和不吸烟者中焦虑与牙龈炎和牙周炎的关系时设置了唯一的问题：“在日常生活中你感到焦虑么?”；Deinzer等[6]则利用考试作为应激来研究外界应激与牙周病的关系。心理量表的选择应根据所研究的社会心理因素和研究的对象来确定。若研究对象与标准量表所针对的对象有较大差异时，尤其因研究对象的种族、地域、教育、文化、习俗不同，其结果将不相同。如有研究显示，高收入水平的黑色人种比低收入水平的黑色人种在牙周病上有更高的患病率。分析有可能是因为种族、社会、政治和历史的原因高收入的黑色人种在社会上承受高水平的社会心理应激[7]。故宜采用修订和重新评定的量表，这样便能减小在收集社会心理因素方面的误差。    当研究中使用心理量表时，研究者必须明确所得到的信息可能产生偏倚。如回忆偏倚，即研究对象在回忆以往的经历时，由于记忆失真或不完整所造成研究结论的差异。故所选心理量表应尽量避免让研究对象追寻远期的回忆。报告偏倚，即对敏感问题研究对象有意地夸大或缩小某些信息而导致的偏倚。故所选心理量表设置的敏感问题宜间接询问同时注意保护研究对象的隐私，这样所得信息比较准确。同样的社会心理应激对每个人的影响却是各不一样的，Genco等[8]指出它与个人来自家庭、朋友和同事的社会支持有关，因社会支持能缓解和减退应激所产生的反应，而更重要的是个体怎样应对应激。情感为主要应对方式在社会心理应激与牙周病中起到负性影响；相反以问题为主的处理方式能起到正面作用。在研究设计中需同时考虑研究对象的行为方式，能更全面的分析社会心理因素与牙周病的关系。各研究结果的差异也能部分由所采用的心理量表及所分析的心理因素得到部分解释。另外的解释是个体的应激反应只代表近期的症状，而牙周病为慢性过程。2  牙周炎评定指标    大多数研究在牙周炎评定指标中包括牙周袋探诊深度（probing depth，PD）和临床附着水平（clinical attachment level，CAL）。部分以CAL作为牙周炎的评定指标，其他则以PD、牙槽嵴吸收程度、探诊出血指数（bleeding on probing，BOP）、邻面菌斑指数及缺牙数目的各种组合作为牙周炎的评定指标。Merchant等[9]则没有用牙周炎评定指标，他们所选研究对象为口腔专科医生，牙周炎的诊断让研究对象自己评定。Hugo等[10]的部分研究中的测试人员采用了校对的方法检验其灵敏度和特异性。在龈沟出血指数（sulcus bleeding in-dex，SBI）方面，检测者重复操作的结果采用参数k来衡量。Solis等[2]也有重复测量取平均值的研究。各个研究都尽量让数据准确性提高，在研究中评价检测者操作的重复性能使研究过程中系统误差明显减小。    在确定牙周病和其分级的标准上各研究存在显著的差异，这种差异也影响到暴露因子与疾病真实关系的探求。Genco等[8]采用龈上菌斑、SBI、PD和CAL（每个牙的6个位点）及X线牙槽嵴高度。CAL分5个水平：正常（0～1.0 mm），轻度（1.1～2.0 mm），中度（2.1～3.0 mm），高度（3.1～4.0 mm），重度（4.1～8 mm）。Wimmer等[11]采用BOP、PD和CAL来确定牙周病，根据CAL确定牙周病的程度：轻度为1或2 mm，中度为3或4 mm，重度大于或等于5 mm。Saletu等[12]结合CAL和X线牙槽嵴高度来衡量牙周病的程度，轻度牙周炎：CAL为1～2 mm或X线牙槽嵴吸收为10%～30%。中度牙周炎：CAL为2.1～4 mm或X线牙槽嵴吸收为30%～50%。重度牙周炎：CAL大于或等于5 mm或X线牙槽嵴吸收大于50%。这些评定标准的不同也能导致研究结果的不同，即在同样的社会心理因素的作用下，采用不同的牙周病及其等级的评定标准，得出两者的关系也有所不同。通常在牙周炎程度的评价中，采用较小间隔CAL和X线上牙槽嵴吸收比例能更好的体现疾病的程度。3  研究设计    在研究多种致病因素所致疾病的病因时，临床个案研究是寻求病因的起点和来源，横断面研究主要研究某时间点上疾病的分布情况提出病因的假设，不能从时间先后来确定病因关系；病例对照研究可以明确时间先后顺序，推断验证病因。进一步检验和确认病因需前瞻性研究，能更好地探求病因与疾病的关系。在研究类型方面，在前瞻性研究中，Merchant等[9]发现有1位好朋友者比没有要好朋友者发生牙周炎的危险性少30%，经过对混杂因素的控制，愤怒指数第1者比愤怒指数第5者发生牙周炎的危险性高72%。Johannsen等[5]对年龄和吸烟混杂因素控制后，抑郁患者与对照组相比有显著的牙龈炎症和深牙周袋。抑郁患者龈沟液中白细胞介素-6显著比对照组高。在抑郁组和非抑郁组却没有得到龈沟液中皮质醇的显著差别，分析为存在非典型抑郁和创伤后应激紊乱或者没有对月经的影响因素加以控制。4  统计分析    大部分研究均采用Logistic多因素回归分析来探讨社会心理因素与牙周病的关系，也有部分采用协方差分析或方差分析、卡方检验。Dolic等[13]和Mengel等[4]采用Spearman秩相关矩阵。Dolic等[13]还采用了逐步多重回归分析。葛姝云等[14]采用卡方检验、Wilcoxon秩和检验。Solis等[2]采用偏相关分析。Vettore等[15]采用Spearman线性相关分析、协方差分析。统计分析方法的选择主要根据所研究的数据类型和数据分析的具体要求，调节和控制好混杂因素。5  混杂控制    混杂因素是指在研究中与疾病本身有关联，又与所研究的因素有关联。由于潜在的混杂因素的影响，掩盖或者夸大了研究因素与疾病之间的联系，从而使两者的真正联系被错误地估计。由于机体的一些特征（如年龄、性别、吸烟、种族、口腔卫生状况、系统疾病等）会影响社会心理因素与牙周病之间的联系，所以有必要调整和控制这些混杂因素。    控制混杂因素的方法之一是在研究设计阶段采用随机抽取研究对象、条件限制、匹配、分层等方法加以控制。大多数研究未能完全随机抽取研究对象，Aleksejuniené等[16]随机抽取10个地区代表这个实验研究对象，然后在10个地区随机抽取研究样本。Nicolau等[17]和Hugoson等[18]采用随机抽取的方式获得研究对象，而Johannsen等[5]则在对照组采用了随机的方式。同样也只有少数学者采用了匹配的方法：Saletu等[12]和Mengel等[4]在病例组和对照组采用了年龄和性别的匹配。限制的方法几乎所有的研究都采用了，其形式是通过排除标准来实现的。Hilgert等[19]的排除标准：服用皮质醇或者免疫抑制剂，或者患有免疫低下疾病。Castro等[20]的排除标准：近3个月未接受牙周治疗，服用抗生素，服用抗炎药和抗抑郁药，系统性疾病如糖尿病等，孕妇或服用孕激素患者及正在接受正畸治疗的患者。    控制混杂因素的第2种方法是在数据的分析整理阶段通过统计方法予以控制。在有些研究中，为了探讨吸烟者中社会心理因素与牙周病的关系时，则宜采用统计分析的方法加以控制。或有些机体特征不易分辨是否为混杂因素时，则需要用统计分析处理混杂因素。大部分采用的回    归分析来控制混杂因素，如Genco等[8]、Nicolau等[17]、Hilgert等[19]均采用Logistic回归分析来控制和调整混杂因素。也有部分采用其他的统计学方法，如Johannsen等[5]使用协方差分析，Vettore等[15]使用Spearman线性相关分析，Saletu等[12]使用偏相关分析。在牙周病的病因探讨中常以年龄、性别、吸烟为混杂因素加已调整。Ng等[1]附加了系统疾病的调整。Hugo等[10]附加了口腔卫生习惯的调整。Castro等[20]附加了教育水平、收入水平的调整。需注意避免混杂因素控制过度的问题，一般来说，控制1个因素后，可以消除该因素的可能混杂作用，提高统计效率，同时也失掉了对这个因素进行分析的机会，即不能分析其作为疾病危险因素的作用，造成信息丢失。只有控制好了混杂因素，才能更真实分析出暴露因子与疾病的关系。【参考文献】[1] Ng SK, Keung Leung W. 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