正畸治疗导致牙根吸收的影响因素和诊断评估

作者：左志刚综述 胡敏审校    作者单位：吉林大学口腔医院正畸科 吉林 长春 130041 【关键词】  正畸治疗 牙根吸收

    牙根吸收是正畸治疗中比较敏感的问题。目前，有关牙根吸收的影响因素及其作用机制尚无统一观点。牙根吸收的诊断评估临床上多采用放射技术，但X线检查的敏感性使牙根吸收的早期诊断受到限制。利用分子生物学的方法来评估正畸治疗中的牙根吸收越来越引起学者们的关注。

    1  正畸治疗中牙根吸收的影响因素

    研究表明，在正畸治疗中影响牙根吸收的因素有生物因素和机械因素。生物因素包括个体敏感性、年龄、性别、牙位、错类型、面型、牙根发育和牙周膜功能状态等。机械因素包括矫治方法、矫治力、拔牙与否、牙齿移动的方向和距离、辅助矫治的方法及疗程等。

    1.1 　正畸治疗中影响牙根吸收的生物因素

    1.1.1  个体敏感性  Al-Qawasmi等[1]的研究表明，牙根吸收具有较强的家族易感性，属于多基因遗传，且某些基因型的变化与牙根吸收相关。患有哮喘、变态反应疾病和有过敏体质的患者在接受正畸治疗时可能发生严重的牙根吸收[2-3]。

    1.1.2  年龄  在同样条件下，年龄对根尖吸收的等级有明显影响，这可能与成人牙周组织的承受能力和再修复能力低于青少年有关。李长霞等[4]的研究表明，从全口牙齿的情况来看年龄因素对牙根有影响但并不严重，而成年人在前牙和支抗牙的牙根吸收比年轻人更明显。

    1.1.3  性别  Linge等[5]的研究认为，正畸治疗中女性比男性更容易出现牙根吸收。而Sameshima等[6]的研究认为，男性患者牙根吸收较女性严重。

    Levander等[7]则认为两者没有差别。尽管这些研究的结果有所不同，但目前多数学者倾向于性别因素不是影响正畸治疗中牙根吸收的重要因素。

    1.1.4  牙位  不同牙位的牙齿有不同的牙根吸收趋势。正畸治疗时，易受影响的牙大致顺序是：上中切牙、上侧切牙、下颌切牙、上颌第一磨牙远颊根、下颌第一磨牙远中根、下颌第二前磨牙和上颌第二前磨牙。故在正畸治疗中，上下颌前牙和支抗牙更容易发生牙根吸收。

    1.1.5  错类型  安氏Ⅱ类错患者在矫治中比起其他错类型的患者更容易出现严重的牙根吸收，这可能与治疗期间安氏Ⅱ类错患者进行的颌间牵引，使上切牙较大范围的移动有关。

    1.1.6  面型  轻度牙根吸收的发生与面型无关，而重度牙根吸收主要集中在低角型患者，这说明面型对牙根吸收有一定影响，低角型患者更易发生较严重的牙根吸收。

    1.1.7  牙根发育  临床中发现，未发育成熟的牙齿在正畸治疗中极少发生牙根吸收，而且大多能发育至正常长度。这可能与未发育成熟的牙根钙化程度低、牙根周围牙周膜的机械保护作用、覆盖在牙根表面的细胞层、未钙化的基质层、前牙本质层、前牙骨质层和有机质元素共同抵抗牙根吸收的作用有关，同时正畸移动牙齿的矫治力也可能促进牙根的进一步生长[8]。

    1.1.8  牙周膜功能状态  由于开、牙异位等无咬合接触造成的牙周膜废用性萎缩的牙齿，在正畸牙移动过程中较咬合力代偿性增强或正常咬合接触牙更易发生牙根吸收。

    1.2  正畸治疗中影响牙根吸收的机械因素

    1.2.1  矫治方法  在正畸治疗中不同矫治器与牙根吸收相关性的研究国内外报道较少。通常，固定矫治器相对于活动矫治器更容易造成牙根吸收。McNab等[9]的研究结果显示，Begg矫治器患者发生牙的根尖外吸收是方丝弓矫治器患者的2倍。Mavragani等[10]发现，使用方丝弓矫治技术比使用直丝弓矫治技术更易引起中切牙的牙根吸收。

    1.2.2  矫治力  1）矫治力的大小：牙根吸收一般与机械力的大小有关，矫治力过大是发生牙根吸收的主要原因，最适当的矫治力应以不引起牙周膜血运障碍为度[11]。目前推荐正畸施力必须考虑牙根的表面积，力值一般在200 g以内，极少超过250 g。2）矫治力的持续时间：Acar等[12]和Maltha等[13]比较了持续力与间断力对牙根吸收的影响，结果显示，间断力组牙根平均吸收面积较小，根尖钝化较轻。提示间歇地施加外力可能更符合细胞在生物体内的生理状态，有利于牙齿的健康，而组织细胞长时间受力可能加重牙根吸收。

    1.2.3  拔牙与否  姜若萍等[14]的研究表明，拔牙患者的牙根吸收发生增多，尤其是拔４颗第一前磨牙的患者牙根吸收程度更加明显。这可能与拔牙患者需长距离移动牙齿来关闭拔牙间隙有关。

    1.2.4  牙齿移动的方向和距离  几乎所有的牙齿移动方式如倾斜移动、整体移动、伸长或压低移动、旋转移动及根转矩移动，都会引起牙根吸收。重力倾斜移动、压低移动、转矩移动将根尖压向缺少弹力的骨密质，容易造成牙根吸收。牙根吸收与牙根移动的距离呈正相关，移动距离越大，牙根吸收越明显。而临床中存在根尖位移不大，但牙根吸收却比较严重的情况，这可能是矫治过程中出现了根尖来回运动的结果。

    1.2.5  辅助矫治的使用  1）固定矫治器配合平面导板。牙齿垂直向的压入移动是引起牙根吸收的危险因素之一。袁小平等[15]的研究结果显示，固定矫治器配合平面导板治疗安氏Ⅱ类错畸形时，平面导板会造成或加重下前牙牙根的吸收，但多数患者为轻度吸收，且在去除平面导板６个月后，牙根吸收停止且有修复改建。2）高位J钩的使用。高位J钩压低上颌前牙时，牙移动的方式也是垂直向的压入移动，同时高位J钩的作用力线通过上前牙阻力中心的唇侧，牙体会产生冠唇向、根舌向的转矩，如控制不好，牙根尖很容易接触到后方坚硬致密的骨密质而引起牙根吸收。因此在正畸治疗中高位J钩的使用会增加牙根吸收发生的概率。

    1.2.6  正畸治疗的疗程  严重的牙根吸收与疗程密切相关，Levander等[16]的研究结果显示，在治疗开始后的6~9个月内，有34%的受检牙齿出现牙根吸收，当治疗到第19个月时，牙根吸收增至56%。动物实验组织学研究显示，在牙齿开始运动的15～20 d，就可以观察到34%～56%的受检牙齿出现牙根吸收，而继续观察并未发现牙根吸收无限度地增加。这提示在正畸治疗中牙根的吸收除了与正畸治疗的疗程有关外，还与其他很多因素有关。

    2  正畸治疗中牙根吸收的临床诊断和评价

    正畸治疗中牙根吸收的早期发现尤其重要。目前，一般通过放射技术监测牙根吸收。但是，X线只有在矿化组织丧失60％～70％时才能发现吸收，因此，在治疗5～6个月后牙根吸收才可以有可靠的X线诊断[17]。但X线不能显示牙根吸收是否处于活动期。通过分子生物学的方法，早期监测正畸治疗过程中的牙根吸收尚处于研究阶段。

    2.1 　诊断方法

    临床诊断主要依赖X线检查，包括根尖周片、平行定位投照根尖周片、全颌曲面断层片和CT检查等。

    传统的根尖周片拍摄使用角分线投照法，放射量小，操作简便，可呈现牙根的细微影像，但容易失真变形，且易与邻近组织影像重叠，不利于牙根长度的精确测量。

    平行定位投照根尖周片能将X线球管、目标牙和胶片的位置关系保持恒定，从而准确反映牙根长度，并有较精确的重复对照性。它具有放射剂量小，影像变形小，重叠误差小的特点[18]。

    全颌曲面断层片的优点在于信息量大。但全颌曲面断层片为非定位摄片，牙齿形变较大，不同牙位形变率存在一定差异。Sameshima等[19]的研究表明曲面断层片夸大了牙根吸收，其夸大程度高达20%或更多，且在形态分类判断上也不及根尖周片。故全颌曲面断层片用于牙根吸收的诊断测量不太准确。

    CT技术可实现牙根吸收的三维评判，能更准确地反映颊舌侧牙根吸收及不易探查的早期牙根吸收[20]。

    2.2  评价方法

    牙根吸收的评价主要通过直接测量牙根吸收的数值或者按照吸收程度分级，分级标准多采用Sharpe分级标准：0级为无根尖吸收；1级为根尖稍钝（1~2 mm）；2级为根尖中度变钝，牙根吸收至1/4根长（2~4 mm）；3级为根尖严重变钝，牙根吸收超过1/4根长（超过4 mm）[21]。姜若萍等[22]根据Sharpe分级法，制定了改良分级标准：0度为无可见的牙根吸收；1度为轻度的牙根吸收，即根尖变圆钝模糊或有毛边；2度为中度的牙根吸收，即锥形轮廓消失，根尖部可见窄的锯齿线，吸收超过1/4根长；3度为重度的牙根吸收，即根尖部消失，末端变平，可见明显宽的锯齿线，吸收超过1/4根长。

    近年来，有学者尝试利用分子生物学的方法来评估正畸治疗中的牙根吸收。Balducci等[17]通过比较正常人和正畸患者龈沟液的牙本质基质蛋白-1（dental matrix protein，DMP-1）、牙本质磷蛋白（dentin phosphoprotein，DPP）和牙本质涎蛋白（dentin sialoprotein，DSP）的表达，认为DPP和DSP可以在X线有表现之前动态地监测牙根吸收的发生。

    3  结束语

    正畸治疗致牙根吸收的影响因素很多。在排除个体对牙根吸收敏感性的差异外，矫治力的大小和持续时间是影响正畸治疗牙根吸收的主要因素。由于年龄、错类型和拔牙等其他原因要求使用较大矫治力时容易导致或加重牙根吸收；所以，在临床中提倡错畸形的早期矫治，同时矫治中尽量使用轻力和间歇力，避免过长的疗程。X线检查在牙根吸收的早期诊断和检测中有局限性。结合分子生物学的方法，利用特异性蛋白在发病初期监控牙根吸收的研究有相当广泛的应用前景。同时，这些生物标志将为导致牙根吸收影响因素的基础研究提供新的评价指标，有利于进一步探讨各影响因素的作用机制。

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