全口即刻负重种植固定义齿2例

全口即刻负重种植固定义齿2例作者：黄建生 朱晓斌    作者单位：南方医科大学附属口腔医院·广东省口腔医院 特诊中心，广东 广州 510280    【摘要】 对2例全口多数牙缺失、残留少量重度牙周炎患牙的患者拔除全口余牙，即刻于上下颌分别植入10颗和8颗Straumann种植体，36颗种植体经共振频率分析，种植体稳定指数（ISQ）值大于60的34颗种植体即刻接入临时基台行复合树脂临时固定桥修复，3个月左右种植体形成骨整合后完成永久性修复。修复后追踪18～26个月，无1颗种植体失败，平均累积骨丧失为0.41 mm。    【关键词】  牙种植体 即刻负重 无牙颌　　Immediate loading of implants in fully edentulous jaws: Two cases report  HUANG Jian-sheng, ZHU Xiao-bin. （Center of Special Clinic, Guangdong Provincial Stomatological Hospital, South University of Medical Sciences, Guangzhou 510280, China）　　[Abstract]  Thirty-six implants were placed into 2 patients with fully edentulous jaws. Provisional prosthesis were placed into 34 of 36 implants which implant stability quotient（ISQ） was larger than 60 at the time of fixture place-ment. After 3 months, osseointegration of implants completed and permanence reparations were made. None implant lost among 18 months to 26 months since the immediate restoration was loaded. The average accumulate bone loss was 0.41 mm.　 [Key words]  dental implant； immediate loading； edentulous jaw　　固定种植义齿修复的缺点是无法完全恢复缺损的软硬组织，因此临床适合全口固定义齿种植修复的病例并不多见，或者虽然采用固定种植义齿修复，但美学效果往往不理想。同时，全口牙齿缺失采用种植修复时，治疗期间提供合适的临时义齿修复以保持患者正常的工作和社交活动也是种植医生在制定种植治疗计划时必须考虑的一个重要问题。广东省口腔医院特诊中心2005年以来对2例重度牙周炎患者拔除全口余留牙后采用即刻负重种植固定义齿进行修复，取得了较好效果，现报道如下。1  病例报告　　1.1  患者基本情况　　病例1：男性，55岁，华裔外籍商人，2006年2月因牙齿缺失到广东省口腔医院要求固定种植修复。患者不吸烟，全身健康状况良好，全口多数牙缺失，固定义齿修复近8年，近年来义齿牙松动，严重影响进食、工作和生活。患者对治疗期间的过渡义齿要求很高，希望尽量减少对工作生活的影响。临床检查：全口仅余18、17、16、13、28、35、34、33、42、43、44、46，余留牙松动Ⅱ～Ⅲ度，金属树脂固定修复体松动（图1）。曲面断层片显示：剩余牙齿的牙槽骨吸收近根尖，下颌可利用牙槽骨高度大于11 mm；上颌25、26牙槽骨凹陷型吸收，吸收近上颌窦底，双侧后牙区可利用骨高度大于9 mm，上颌前牙区可利用骨高度大于14 mm（图2）。　　病例2：男性，54岁，中国台湾地区商人，2005年4月因牙齿缺失到广东省口腔医院要求固定种植修复。患者不吸烟，全身健康状况良好，全口多数牙缺失，上颌前牙区可摘义齿修复近5年，严重影响进食、工作和生活。患者希望治疗期间有固定临时义齿。临床检查：全口仅余18、14、23、24、38、37、35、31、41、43、44、45，余留牙全部倾斜，松动Ⅱ～Ⅲ度，上颌前牙区可摘义齿修复（图3）。　　曲面断层片显示：余留牙牙槽骨吸收近根尖，下颌颏孔后可利用牙槽骨高度大于9 mm；上颌17牙槽骨凹陷型吸收，可利用骨高度7 mm，27可利用骨高度7 mm，上颌其余区域可利用骨高度大于11 mm（图4）。　　1.2  材料　　种植体：Straumann种植系统，螺纹柱状，SLA表面（Straumann公司，瑞士）。真空热压成型机、透明成型片（Ultradent公司，美国），铸型用树脂（GC公司，日本）。　　1.3  方法　　病例1：术前2 d开始口服抗生素，制取研究模型，透明成型片真空热压成型机压制修复模板（图5A）。手术时，局麻下拆除口内不良修复体，拔除全口余留牙。下颌植入8颗Straumann标准种植体（12 mm 4颗，10 mm 4颗），上颌植入10颗Straumann种植体（其中3颗为即刻种植体Straumann TE，顶部直径4.1 mm，长度8 mm；7颗为标准种植体，12 mm 3颗，10 mm 4颗）（图5B），所有种植体植入扭矩为30～35 N·cm。共振频率分析（resonance frequency an-alysis，RFA）检测，种植体稳定指数（implant stability quotient，ISQ）值为65～78。其中25、26牙槽骨凹陷区植入Bio-Oss骨粉，覆盖Bio-Gide胶原膜（Geistlich Pharma公司，瑞士），未植入种植体。18颗种植体接入实心基台和标准颈临时修复帽，关闭术创（图5C），为避免临时冠桥树脂进入软组织，术创覆盖橡皮障。椅旁制作临时义齿：将甲基异丁烯酸酯（LuxaTemp，DMG公司，德国）临时冠桥树脂注入修复模板，口内就位，确定正中关系位，保持至树脂聚合凝固，取下模板和橡皮障，调磨咬合关系，要求前伸和侧方无干扰，呈组牙功能，抛光，种植义齿黏固剂（Premier公司，美国）黏固（图5D）。术后口服抗生素6 d，连续使用氯己定漱口水12 d。11周后所有种植体均形成骨整合。开始修复，在转移种植体关系前确定颌位关系，采用分段式咬合记录半临时技术确定颌位关系：第一次咬合记录，全口临时修复体从中切牙之间分为2个部分，取下右侧临时修复体及基台，半临时修复体维持垂直高度和正中关系正面观。将咬合记录器置于右侧种植体上，上下咬合记录器用咬合蜡连接在一起，咬合蜡硬固时，咬合记录器取代上下颌另一半临时修复体，重复完成采集颌位记录，同时确定平面、中线、唇高线、唇低线以及口角线（图5E、F）。确定颌位关系后，即刻使用硅橡胶转移种植体关系（图5G）。再次RFA检测，14、25种植体的ISQ减少了2，其余种植体的ISQ增加了2～7。在修复期间，采用纯钛临时基台再次制作临时义齿。新临时义齿采用螺丝固位以方便随时取戴。用印取的阴模制作人工牙龈，灌注超硬石膏模型。模型制作完成后，将咬合记录器放回模型（图5H），上架，应用牙科平行研磨器（paralleling/milling machine）对模型及种植体的方向进行分析，选择合适的基台代型（prostheticplanning kit），确定基台代型后，以基台替换基台代型，在牙科平行研磨器上调磨基台以获得共同就位道。失蜡铸造法制作上部结构支架蜡型，完成支架铸造（图5I）。为方便基台在口内就位，在已经调磨好的基台上使用铸型树脂制作基台就位模板（key）（图5J），口内试戴支架（图5K）。上下颌均采用三段式烤瓷固定桥完成修复（图5L），修复后定期复查。　　病例2：术前2 d开始口服抗生素。术前记录面下1/3高度，拔除全口余留牙。下颌在尖牙、第一前磨牙、第二前磨牙、第二磨牙位置植入8颗标准种植体，其中35、37、47种植体长度为8 mm，其余为10 mm。上颌在18、15、14、13、11、21、23、24、25、27位置植入10颗长度为10 mm的标准Straumann种植体（图6A、B）。18颗种植体植入时扭力20～35 N·cm，RFA检测ISQ值，除18和27种植体的ISQ值分别为54和49外，其余16颗种植体的ISQ值为67～79。18、27种植体采用常规愈合方式，其余16颗种植体采用即刻负重方式。除18、27外，其余16颗种植体接入闭合式转移体，关闭术创，硅橡胶取模。将咬合记录器置于种植体上，确定颌位关系，上下咬合记录器用咬合蜡连接在一起，确保此时的面下1/3距离恢复到拔牙前的高度（图6C），同时确定平面、中线、唇高线、唇低线以及口角线。将采集的颌位记录和印模送技工室灌模、上架，制作树脂过渡义齿。26 h后，口内试戴过渡义齿，此时软组织轻微肿胀。过渡义齿采用纯钛临时基台，面螺丝固位以方便随时取戴，调磨咬合关系，要求前伸和侧方时无干扰，呈组牙功能，抛光，树脂封闭面及唇侧开孔处（图6D、E）。术后口服抗生素6 d，连续使用氯己定漱口水12 d。8周后所有种植体均形成骨整合，开始修复，采用分段式咬合记录半临时技术确定颌位关系（图6F），检测ISQ值为59～80，其中14种植体的ISQ减低2，25种植体的ISQ减低1，其余种植体的ISQ增加1～6。修复方式同病例1，由于本病例临时修复体采用螺丝固位，未再重新制作临时修复体。上下颌采用三段式烤瓷固定桥完成修复（图6G、H），修复完成后定期复查。　　1.4  效果评价　　分别于种植体植入即刻、临时修复完成时、永久性修复完成时以及其后每半年电话复查，并嘱患者按时复诊，由临床医生检查种植义齿上部结构和软组织健康状况，拍摄X线片评估种植体周齿槽骨结合情况。　　在X线片上选择种植体近中或远中齿槽骨丧失多者为测量点，测量种植体基台到种植体骨组织界面上缘的距离作为X线片测量种植体周齿槽骨丧失高度。通过参照种植体的实际长度计算X线片的放大率。每张牙片同一医生测量3次，取平均值。种植体周齿槽骨吸收高度=X线片测量种植体周齿槽骨丧失高度÷（X线片测量种植体长度÷种植体实际长度）。种植体成功标准参照Albrektsson等[1]制定的标准。2  结果　　2例病例共植入36颗种植体，其中34颗采用即刻负重技术，术后36颗种植体全部形成骨整合，固定义齿修复效果满意（图7～10）。34颗即刻负重种植体修复后追踪18～26个月，无1颗种植体失败，平均边缘骨丧失为0.41 mm，其中前6个月平均边缘骨丧失为0.38 mm。3  讨论　 即刻负重种植技术是指种植体植入后48 h内完成临时上部结构修复，待种植体获得骨整合后更换上部结构完成永久性修复。种植体的设计、表面结构、负重模式和修复方法在愈合期之前就已决定了种植体周围骨组织的生长情况。种植体愈合期一定范围的微动（50 μm左右）不仅不会影响种植体与骨发生整合，甚至有助于加快种植体的愈合，早期负重对种植体获得骨整合没有负面影响，甚至可能获得更高的骨接触率（bone-implant contact，BIC）。一些组织形态学方面的研究也证实了这种看法。1997年Piattelli等[2]报道了2例2颗单牙即刻负重种植体，其BIC达到了60%～70%。2007年黄建生[3]对1颗即刻负重种植体的研究表明，BIC为61.2%。　　种植体植入初期并没有骨结合，而在生物力学上即刻负重种植体必须具有足够的初期稳定性。种植体的初期稳定性取决于牙槽骨的密度、数量和质量，术者的手术技巧，种植窝的预备及种植体的形状及其宏观、微观结构等。种植体即刻负重修复前，评估种植体动度非常重要。目前普遍认为即刻负重种植体植入时，扭矩至少应大于25 N·cm，对于机械稳定性差的种植体应该采用非负重愈合方式[4-6]。临床上也可以通过动度测量仪来评估种植体的初期稳定性[2]。最常用的评估方法为共振频率分析法，该方法的优点在于患者对测量无不适感，操作时间短，仅需1～2 s，可以重复以及无创地对种植体稳定性进行检测，并进行纵向追踪。检测原理是利用物理上的共振原理来测量种植体在牙槽骨内的固有频率，通过电磁波产生动力，无接触只发生电磁感应波，进而揭示种植体的稳定性，固有频率值越大，种植体越稳定，ISQ值越大。RFA的应用为临床测量种植体的稳定性和骨整合情况提供了可能，可以用作种植体愈合期间的诊断工具。但这种情况并不适用于所有具有良好初期稳定性的病例。因为，种植体的初期稳定性可以通过外科技术以及选择合适的种植体来获得，比如，通过选择较小号的钻和植入较大直径的具有自攻作用的种植体来获得高的ISQ，此时并不一定适合即刻负重。因为随着时间的推移，这些种植体的ISQ会降低。但通过这些技术来提高种植体的ISQ可以达到降低种植失败率的目的。即刻负重种植要求种植体的初期ISQ不低于60。为提高种植体初期的ISQ，可以增加种植体的长度、改变种植体的植入位置（如颊向移位）等来实现种植体的双皮质骨固位。本文2例病例共植入36颗种植体，其中34颗种植体的ISQ值大于60，2颗种植体的ISQ值分别为54、49，这2颗种植体采用常规愈合方式，其余34颗采用即刻负重方式。　　由于种植体植入后第1周种植体周围以骨吸收为主，种植体的稳定性检测应从负重2周后开始。术后2周，种植体的ISQ值减低，提示种植体可能存在过度载荷，应降低载荷。RFA检测时必须注意探头离种植体冠部越近越好，但应避免接触；同时最好从2个以上方向检测，取最小值。负重2个月后再次检测ISQ值，36颗种植体中31颗ISQ值增加，4颗减小，由于样本量过小，在此不作具体分析。　　笔者认为，作为临时修复体，最好采用螺丝固位方式。本组第1例病例采用黏固式临时修复，修复时存在以下问题：多颗种植体之间共同就位道不易获得；临时义齿取戴不便，特别是在作终义齿修复时，临时义齿需多次取戴。本病例后来又再次制作了一副可卸式临时义齿。此外，为增加临时修复体的强度，也可在修复体内埋入固位纤维，以强化临时修复体。修复体最好设计为3段式，即尖牙前一段，双侧前磨牙和磨牙一段，以提高临时义齿抗折力，同时便于就位[2，6]。　　本组病例在终义齿修复时，采用分段式咬合记录半临时技术来确定颌位关系。该方法是基于临时修复已准确地恢复了患者的颌位关系。因此，良好的临时修复体不仅维护了患者种植治疗期间的美观和咀嚼功能，也为终义齿的修复提供了参考。　　同时，笔者认为在采用即刻负重种植技术时，必须注意：1）为防止取模时硅橡胶滞留创面及避免硅橡胶的生物毒性对组织的不利影响，取模、制作及黏固临时修复体时，术区应覆盖橡皮障。2）在种植体的愈合期最初阶段，患者每周都要复查。由舌头引起的机能紊乱无法避免，可能会导致垂直或水平的螺丝松动。螺丝松动将会影响骨的整合，对此必须要及时处理[7]。3）为防止感染，建议术前第1天开始连续口服抗生素6 d，术后连续使用洗必泰漱口水12 d，流质饮食14 d；即刻负重尽量在种植术后48 h内完成[8]，以防愈合早期伤口血凝块断裂以及伤口肿胀影响临时过渡义齿就位。快速完成临时修复体是即刻负重种植技术的重要组成部分。【参考文献】  [1] Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, et al. 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