牵张成骨术矫正单侧真性关节强直偏颌畸形1例

牵张成骨术矫正单侧真性关节强直偏颌畸形1例作者：胡文煦 王涛 陈梦纬 宋锦璘    作者单位：1.重庆医科大学附属口腔医院 口腔颌面外科；2.正畸科，重庆 400015    【摘要】  　对1例因关节强直导致的偏颌畸形患者行下颌骨体牵张成骨器植入术，术后1周开始牵张右侧下颌骨，牵张20 d后右侧下颌升支及下颌体高度明显增加，牵张器维持4个月，右侧上颌骨自动向下生长，上下颌咬合关系恢复正常，取出下颌牵张成骨器，在牵张成骨新骨上植入MEDPOR假体并行颏成形术。手术完成后患者颜面不对称及畸形咬合关系均得到明显改善。    【关键词】  牵张成骨 关节强直 偏颌畸形　　Distraction osteogenesis in correcting facial asymmetry malformation caused by temporomandibular joint ankylosis: A case report  HU Wen-xu1, WANG Tao1, CHEN Meng-wei2, SONG Jin-lin2. （1. Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, Affiliated Stomatological Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400015, China; 2. Dept. of Orthodontics, Affiliated Stomatological Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400015, China）　　[Abstract] A facial asymmetry patient caused by temporomandibular joint ankylosis was operated by putting a dis-traction osteogenesis（DO）-appliance. One week after surgery, the right mandible was distracted. Twenty days after distraction, the height of right mandibular ramus and body increased obviously. Four months after retain of DO-ap-pliance, the right maxilla down-grew automatically and the occluding relation recovered to normal. The DO-appli-ance was taken out. MEDPOR prosthesis was imbedded in new bone and genioplasty was operated. The facial asym-metry and abnormal occluding relation of the patient were improved obviously.　　[Key words] distraction osteogenesis； temporomandibular joint ankylosis； facial asymmetry malformation　　自1951年Ilizarov提出“张力－应力”法则后，牵张成骨技术被广泛应用于骨科的临床实践中[1-3]。1992年，McCarthy等[4]将此技术成功地应用于颅颌面外科，治疗半侧颜面发育不全获得成功。关节强直常会使患者面部发育严重不对称，导致单侧或者双侧下颌骨发育不足，偏颌畸形有时会伴有患侧上颌骨体积不足[5]。常规的正颌手术和骨移植虽然能在一定程度上改善外形，但创伤及复发性均较大。牵张成骨能够在不损伤其他组织情况下，促进新骨形成，从而达到延长骨骼的目的。本文采用下颌骨牵张成骨术矫正1例因关节强直导致的偏颌畸形，取得了较好效果，现报道如下。1   病例报告　　1.1  临床资料　　患者男，23岁，2005年5月因面部偏斜10年到重庆医科大学附属口腔医院口腔颌面外科就诊。患者21年前因右侧面部包块行激光治疗，治疗后逐渐出现偏颌症状以及张口困难，症状逐年加重，3年前在本院行右侧颞肌筋膜瓣移植术加关节成形术，术后张口度恢复正常，但仍有面部偏斜情况。专科检查：患者面部明显不对称，颏部向右偏斜，下颌严重后缩，开口度正常（图1）。　　X线片示：右侧下颌升支和下颌体长度明显减小，右下颌角缺如，下颌明显后缩，右侧上颌骨垂直方向高度不足（图2）。口内咬合情况：下颌牙列中线右偏5 mm，前牙Ⅱ度深覆，深覆盖8 mm，右侧后牙反（图3）。　　1.2  治疗方法　　先行正畸治疗，排齐牙列并调整咬合关系。3个月后行右侧下颌骨体牵张成骨器植入术。手术方法：右颌下进路，向前分离暴露下颌骨升支及体部，口内于右后颊沟区做切口，与右口外切口相通，将牵张成骨器置于47远中，使牵张器长轴与下颌平面成30°置于颌骨体上，用来复锯将下颌骨的前端、后端、颊侧骨板锯开，再用骨凿分开下颌骨显露出下牙槽神经血管束，使用下颌骨撑开器撑开舌侧骨板，确定骨折线两端已经完全游离后再将牵张成骨器重新固定在骨断端的两侧，牵张器头露于口外。手术后1周，开始牵张右侧下颌骨，每天间隔12 h旋转牵张成骨器2圈，牵张长度1～1.3 mm，牵张20 d，牵张长度约20 mm。牵张后右侧下颌升支及下颌体高度明显增加，口内下颌咬合平面下降至正常水平，中线稍偏左侧1 mm，右侧后牙呈开，最大距离6 mm，左侧后牙出现反（图4）。3个月后X线片显示牵张间隙有新骨形成（图5）。在未行任何　　颌间牵引治疗情况下，牵张器维持4个月，在第1个月内，右侧上颌骨自动向下生长，后牙开明显减小，继续行正畸调整，上下颌的咬合关系恢复正常（图6）。4个月后行第2次手术取出下颌牵张成骨器，在牵张成骨新骨上植入7 mm的高密度多孔聚乙烯MEDPOR人工假体重建右侧下颌角，并行颏成形术进一步改善外形。　　1.3  治疗结果　　第2次手术3个月后，患者双侧面部基本对称，右侧下颌角外形丰满，颏部外形自然，咬合关系正常（图7）。X线片示患者右侧下颌升支长度明显增长，人工材料与新骨结合良好（图8）。2  讨论　　由各种先天或者后天因素引起的髁突发育不足所导致的偏颌或小颌畸形中，下颌骨体积发育不足是颌骨畸形及牙列紊乱发生的根源。下颌骨发育不足中的下颌升支短小或缺如，导致上颌骨后份在生长发育期间无法正常下降，同时伴随相应的咬合 关系紊乱。增加下颌升支和下颌骨体的长度是解决问题的关键。牵张成骨术作为一种较新颖的外科手术治疗方式，已被越来越多的颌面外科医生采用[6]。它具有创伤小、治疗效果稳定、复发少等优点。学者[7]认为这种生成新骨的过程实际上是一种内源性的组织工程。传统观点认为，成人患者的颌骨已不具备生长发育潜力，矫正关节强直引起的面部畸形时，应在矫正下颌畸形同时手术矫正上颌骨的畸形[8]。本文采用牵张成骨术治疗关节强直引起的偏颌畸形，利用牵张成骨延长下颌长度，使下颌平面下降至正常水平，从而解除了导致上颌骨畸形生长的阻力，自动以旋转方式生长恢复到正常位置，并在正畸配合下恢复了正常咬合关系[9]。在此过程中，上颌骨潜在的生长能力是主要动力，而非外科手段矫正。因此可以假设：当造成颌骨生长发育畸形的旧平衡被打破后，颌骨的其余部分会利用其生长潜力向新的平衡发展，也就是正常的平衡，并且在成年人中该生长潜力依然存在。本治疗方法的经验是：1）按照平行四边形法计算出牵张器长轴与下颌平面所成的最佳角度，将牵张成骨器按此角度固定于患侧下颌角附近，达到增加患侧下颌骨体长度同时延长下颌升支的目的。2）为了弥补患侧下颌角缺如的问题，将人工假体固定于牵张成骨新生成的骨组织上，获得了牢固的稳定性及较好的外形效果。【参考文献】  [1] Ilizarov GA. The principles of the Ilizarov method[J]. Bull HospJt Dis Orthop Inst, 1988, 48（1）：1-11.  [2] Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and growthof tissues. Part Ⅰ. The influence of stability of fixation and soft-tissue preservation[J]. Clin Orthop Relat Res, 1989, （238）：249-281.  [3] Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and growthof tissues： Part Ⅱ. The influence of the rate and frequency ofdistraction[J]. Clin Orthop Relat Res, 1989, （239）：263-285.   [4] McCarthy JG, Schreiber J, Karp N, et al. Lengthening the hu-man mandible by gradual distraction[J]. Plast Reconstr Surg, 1992,89（1）：1-10.  [5] Obwegeser HL. Mandibular growth anomalies： Terminology, aeti-ology, diagnosis, treatment[M]. Berlin： Heidelberg New York Spr-inger-Verlag, 2001：100-122.  [6] McCarthy JG, Stelnicki EJ, Grayson BH. Distraction osteogenesisof the mandible： A ten-year experience[J]. Semin Orthod, 1999,5（1）：3-8.  [7] Wan DC, Nacamuli RP, Longaker MT. Craniofacial bone tissueengineering[J]. Dent Clin North Am, 2006, 50（2）：175-190.  [8] Shetye PR, Grayson BH, Mackool RJ, et al. Long-term stabilityand growth following unilateral mandibular distraction in growingchildren with craniofacial microsomia[J]. Plast Reconstr Surg, 2006,118（4）：985-995.  [9] Peltomaki T, Grayson BH, Vendittelli BL, et al. Moulding of thegenerate to control open bite during mandibular distraction osteo-genesis[J]. Eur J Orthod, 2002, 24（6）：639-645.