动脉硬化性闭塞症坏死期保守治疗适应指标观察

　　作者：韩颐,郭娴,付岚岚,霍凤 作者单位：(北京市宣武区中医医院,北京 100050)

　　【摘要】 目的 探讨动脉硬化性闭塞症坏死期保守治疗预后与治疗前血小板、球蛋白、C反应蛋白、凝血四项、血液流变学、踝肱指数的关系,为患者选择保守治疗提供依据。方法 根据中医内、外治法及基础治疗的疗效,将150例患者分为愈显组59例、好转组71例、未愈组20例。对3组患者治疗前的血小板、球蛋白、C反应蛋白、凝血四项、血液流变学、踝肱指数检测数据进行统计学分析。结果 3组患者治疗前全血低切黏度差异有统计学意义(χ2=15.99),两两组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。3组踝肱指数差异有统计学意义(χ2=8.56),两两组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。3组纤维蛋白原、C反应蛋白均明显高于正常值。结论 动脉硬化性闭塞症坏死期患者全血低切黏度、踝肱指数值可以作为选择保守治疗的参考指标。

　　【关键词】 动脉硬化性闭塞症坏死期;保守治疗;客观指标

　　Abstract：Objective By investigating the relationship of platelet count, globulin, C reactive protein (CRP), activated partial thromboplastin time, prothrombin time, thrombin time, fibrinogen, hemorheology and ankle-brachial index that before conservative therapy of arteriosclerosis obliterans in putrescence stage, to provide refenrence for conservative therapy. Methods According to the therapeutic effectiveness of internal, external Chinese medical therapy and basal therapy, 150 cases were divided into recovery group with 59 cases, improving group with 71 cases and unhealing group with 20 cases, and the pre-therapy detection data of platelet count, globulin, CRP, activated partial thromboplastin time, prothrombin time, thrombin time, fibrinogen, hemorheology and ankle-brachial index of three groups were statistically analyzed. Results The low shear blood viscosity of three groups were different (χ2=15.99), statistical significance existed between any two groups (P<0.01). The ankle-brachial index of three groups were different (χ2=8.56), statistical significance existed between any two groups (P<0.01). The fibrinogen and CRP of the three groups were distinctly higher than normal. Conclusion The low shear blood viscosity and ankle-brachial index of arteriosclerosis obliterans in putrescence stage can be used as the reference indexes of choosing conservative therapy.

　　Key words：arteriosclerosis obliterans in putrescence stage;conservative therapy;objective index

　　动脉硬化性闭塞症是全身性动脉粥样硬化在肢体局部的表现,发病率逐年增加。该病痛苦大,截肢致残率高。目前,西医手术、介入等方法能解决部分患者的治疗问题,但由于手术适应症的选择、治疗费用及患者观念等原因,相当一部分患者愿意选择中医药保守治疗。临床中,动脉硬化性闭塞症坏死期患者,哪些可以选择保守治疗,哪些保守治疗无效,如何在治疗前对其预后进行早期评估,此类研究目前尚属空白。本研究选取150例动脉硬化性闭塞症坏死期患者,采用保守治疗,根据预后进行分组,研究治疗前各项指标与动脉硬化性闭塞症坏死期预后的关联性,以期为该病选择保守治疗提供依据。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　选择2007年1月-2010年1月本院中医外科门诊及病房病例150例。其中男性96例,女性54例;年龄48～89岁;合并糖尿病58例、高血压79例、冠心病44例、脑血管病56例、高脂血症106例;左足坏疽74例,右足坏疽58例,双足坏疽18例;坏疽分级为1级125例、2级24例、3级1例;热毒伤阴证92例,湿热毒盛证58例。

　　1.2 诊断、分期及坏疽分级标准

　　根据1995年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会修订的动脉硬化性闭塞症(脱疽)临床诊断标准[1]。

　　1.3 中医辨证标准

　　根据《中华人民共和国中医药行业标准?中医病证诊断疗效标准》中关于脱疽的辨证分型标准[2]：动脉硬化性闭塞症(脱疽)坏死期可分为热毒伤阴型、湿热毒盛型两型。

　　1.4 纳入标准

　　符合以上诊断、分期、分级、辨证分型标准的初发或复发患者。

　　1.5 排除标准

　　不符合纳入标准、合并严重内科疾病并见全身衰竭者。

　　1.6 治疗方法

　　1.6.1 内治法

　　根据动脉硬化性闭塞症(脱疽)坏死期分型辨证用药。①热毒伤阴型。立法：清热解毒、滋阴通络。方药：金银花30 g,蒲公英30 g,野菊花15 g,紫花地丁10 g,赤芍30 g,丹参30 g,当归30 g,鸡血藤30 g,牛膝12 g,黄芪30 g,白术30 g,茯苓30 g,石斛30 g,玄参12 g,天花粉30 g,延胡索12 g,甘草12 g。水煎,每次200 mL,每日2次,饭后温服。②湿热毒盛型。立法：清热利湿、活血通络。方药：黄柏12 g,车前子(包)15 g、赤苓皮15 g,薏苡仁12 g,金银花30 g,紫花地丁10 g,赤芍12 g,当归30 g,鸡血藤30 g,牛膝12 g,黄芪30 g,白术30 g,延胡索12 g,甘草12 g。水煎,每次200 mL,每日2次,饭后温服。

　　1.6.2 外治法

　　伤口采用中医化腐清创换药,每日1次,外敷脉管炎3、4号膏(本院制剂)清热解毒、化腐袪脓、生肌止痛。根据伤口情况采用鲸吞法或蚕食法清创。

　　1.6.3 基础治疗

　　静脉给予扩张血管及活血化瘀中药(前列地尔注射液,北京泰德制药有限公司,国药准字H10980023;灯盏细辛注射液,云南生物谷灯盏花药业有限公司,国药准字Z53021569),胰岛素或口服降糖药控制血糖在理想水平;口服降压药控制血压。根据分泌物细菌培养情况,选用有效的抗生素加强抗感染。

　　1.7 疗效标准

　　参照1990年中国中医药学会外科脉管专业委员会拟定的动脉硬化性闭塞症(脱疽)疗效评定标准[3]。

　　2 研究方法

　　2.1 分组方法

　　根据治疗效果分为愈显组、好转组、未愈组。记录各组患者例数、性别、年龄、坏疽分级。

　　2.2 主要观察指标

　　血小板(PLT)、球蛋白(GLB)、C反应蛋白(CRP)、凝血四项[活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)]、血液流变学指标(全血低切、中切、高切黏度,血浆黏度)、踝肱指数(ABI)。

　　2.3 检测方法

　　所有患者均在治疗前清晨空腹按每项检测要求抽取静脉血,采用Instrumentation Laboratory ACL-200血凝分析仪,分别测定PT、APTT、TT、FIB;采用KES-900A型血流变检测仪分别测定血液流变学各项指标;采用Sysmex?XS-800i血液分析仪测定PLT;OLYMPUS AU400全自动生化分析仪测定GLB、CRP。以上检测所用试剂为公司配套试剂,操作严格按说明书进行,符合北京市卫生局临床检验质控要求。

　　患者均在治疗前进行ABI检查,使用VASOGUARD血管检查系统。患者取仰卧位,休息5 min,袖带缚于所测肢体(袖带置于上肢测量肱动脉收缩压、袖带缚于小腿远端靠近踝关节处测踝部动脉收缩压),Doppler探头置于动脉搏动处,调整探头清晰闻及动脉音,不断打气,在动脉音消失后再将水银面提高20～30 mm Hg,然后放气,再次听到动脉音时为收缩压。ABI=踝部动脉收缩压/肱部动脉收缩压。

　　2.4 统计学方法

　　运用SASSPSS17.0统计软件,计数资料用例数和百分率表示,采用χ2检验;计量资料用—x±s表示,多组均数比较采用F检验,2组均数比较采用t检验。

　　3 结果

　　3.1 各组一般情况

　　根据疗效分组,愈显组59例,好转组71例,未愈组20例。愈显组男性38例,女性21例,年龄(61.13±16.26)岁,坏疽分级1级49例、2级10例、3级0例;好转组男性46例,女性25例,年龄(60.92±16.81)岁,坏疽分级1级59例、2级12例、3级0例;未愈组男性12例,女性8例,年龄(61.50±15.48)岁,坏疽分级1级17例、2级2例、3级1例。

　　3.2 3组治疗前血液流变学指标比较

　　治疗前3组全血低切黏度存在显著差异(χ2=15.99),两两组间比较有统计学意义(P<0.01)。全血中切、高切黏度和血浆黏度3组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 3组动脉硬化性闭塞症患者治疗前血液流变学指标比较

　　3.3 3组治疗前球蛋白、C反应蛋白、血小板、踝肱指数比较

　　治疗前3组ABI存在显著差异(χ2=8.56),两两组间比较有统计学意义(P<0.01)。GLB、PLT 3组间差异无统计学意义(P>0.05)。CRP明显高于正常值,但3组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。表2 3组动脉硬化性闭塞症患者治疗前GLB、CRP、PLT、ABI比较

　　3.4 3组治疗前凝血四项指标比较

　　治疗前3组间无显著差异,两两组间比较无统计学意义(P>0.05),但FIB明显高于正常值。见表3。表3 3组动脉硬化性闭塞症患者治疗前凝血四项指标比较

　　4 讨论

　　动脉硬化性闭塞症属于中医学“脱疽”范畴。本院“北京市脉管炎中医专病医疗中心”经过多年的临床实践,对中药治疗下肢缺血性疾病积累了宝贵经验,制定了动脉硬化性闭塞症的诊疗方案,该病坏死期以热毒伤阴、湿热毒盛证为主,以清热解毒、滋阴通络或清热利湿、活血通络为其治疗大法,取得了较好的疗效。

　　临床上影响动脉硬化性闭塞症的因素较多,其发病原因尚未明确。PLT、CRP、凝血四项、血液流变学、ABI等指标与动脉硬化的形成、发展关系密切,临床研究中常作为治疗疗效的观察指标,但尚未见这些指标与判断保守治疗预后相关性的研究。

　　血液流变学检测中全血黏度低切值反映红细胞的聚集性,低切越高,提示红细胞聚集性越高[4]。本研究结果显示,动脉硬化性闭塞症坏死期患者低切值越低,预后越好,考虑与红细胞聚集性低,改善了组织缺血缺氧相关。低切值低于7,则预后最佳;低切值<10,预后较好,可建议保守治疗;低切值>10,则预后差,不建议保守治疗。提示全血黏度低切值指标可作为该病判断预后的参考指标之一。

　　ABI为踝部动脉收缩压和肱动脉收缩压的值之比。本研究结果显示,缺血性坏疽ABI>0.3者,治疗效果较佳,可考虑保守治疗。ABI<0.3者,治疗效果较差,建议截肢手术治疗。提示ABI值可作为判断该病预后的参考指标之一。

　　CRP是最敏感、非特异性的炎症指标,炎症反应参与了动脉硬化的形成。CRP可反映炎症及动脉硬化病变程度,与斑块的不稳定性有关[5]。FIB是体内的重要凝血因子,血浆FIB浓度增高,会导致血液黏稠度增加,血小板聚集性增强,动脉血栓发生率增加,促进动脉粥样斑块的发生[6]。本研究结果显示,动脉硬化性闭塞症坏死期CRP、FIB均显著增高,3组比较及两两组间比较均无统计学意义,提示动脉硬化性闭塞症坏死期处于斑块形成过程中,组织缺血、缺氧形成坏疽,与疗效及预后无关,故可不作为判断预后及是否选择保守治疗的参考指标。

　　综上所述,动脉硬化性闭塞症患者全血低切黏度、ABI可作为判断预后及选择保守治疗的参考指标,但尚需在临床中进一步以大样本观察研究加以印证。目前,国内周围血管疾病研究中对血液流变学的研究未普遍开展,如果能深入研究血液流变学在周围血管疾病中的变化规律,对阐明周围血管疾病的发生机理、提高临床疗效有重要价值。

　　【参考文献】

　　[1] 陈柏楠.周围血管疾病中西医诊疗学[M].北京：中国中医药出版社, 1999：270-271.

　　[2] 国家中医药管理局.ZY/T0.01-0.09-94 中华人民共和国中医药行业标准?中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社,1994.

　　[3] 陈淑长,葛鹏.周围血管病的研究进展与中医治疗经验[M].北京：学苑出版社,2002：260.

　　[4] 邓尚平.临床糖尿病学[M].成都：四川科学技术出版社,2000：194.

　　[5] 裴玉梅,房辉,田金莉,等.超敏C反应蛋白与初诊糖尿病下肢血管病变的相关性研究[J].临床荟萃,2008,23(11)：778-779.

　　[6] 刘致民,李东燕.血清抗磷脂抗体、纤维蛋白原与急性脑梗塞的关系[J].山西医科大学学报,2010,41(3)：237-239.