即刻加载条件下微型种植体碰触牙周膜对初期稳定性的影响

即刻加载条件下微型种植体碰触牙周膜对初期稳定性的影响作者：王洪宁,刘东旭,王春玲,吕涛,刘洪,王洪玲    作者单位：山东大学口腔医院 口腔正畸科，山东 济南 250012    【摘要】  目的 探讨即刻加载条件下微型种植体碰触牙周膜对初期稳定性的影响。方法 选取成年上颌前突患者153名。由Choi定位装置引导，在上颌左右两侧第一磨牙和第二前磨牙之间颊侧植入自攻型微型种植体306枚。术后对植入部位行CT扫描。微型种植体被分为2组：1）完全不接触牙周膜组（Ⅰ组）；2）碰触牙周膜，但未触及牙根组（Ⅱ组）。即刻加载4个月后，采用SPSS 9.0统计学软件对成功率进行统计。结果 306枚微型种植体中，162枚完全未接触牙周膜；136枚碰触牙周膜，但未触及牙根；另有8枚碰触牙根，被排除在本研究范围之外。2组微型种植体的成功率分别为87.0％和65.4％，且二者间差异有统计学意义（P<0.001）。2组微型种植体在上颌左右两侧分布间的差异有统计学意义（P<0.05）。结论 微型种植体对牙周膜的激惹是导致其初期松动的重要原因。     【关键词】  微种植体,牙周膜,初期稳定,即刻加载　　Influence of periodontal ligament injury on initial stability for immediately loaded mini-implant  WANG Hong-ning, LIU Dong-xu, WANG Chun-ling, Lu Tao, LIU Hong, WANG Hong-ling. （Dept. of Orthodontics, Sto-matological College of Shandong University, Jinan 250012, China）　　[Abstract]  Objective  To evaluate the influence of periodontal ligament（PDL） injury on initial stability for immediately loaded mini-implant anchorage. Methods  The sample consisted of 153 adult patients with maxillary protrusion deformity. Guiding by the positioning device designed by Choi, 306 mini-implants were inserted by self-tapping in the upper right and left buccal areas between the first molars and second premolars. The mini-implants were divided into two groups according to CT scanning. The mini-implant was absolutely separated from PDL（group I）, the mini-implant appeared to touch or overlay on PDL, but not contact to the adjacent roots（group Ⅱ）. If orthodontic force could be applied to the mini-implants for four months, the mini-implant was recorded as successfulanchorage. After immediate loading for four months, the analyses were completed by SPSS 9.0 software. Results  Of the 306 inserted mini-implants, 162 were absolutely separated from PDL, 136 appeared to touch or overlay on PDL,but not contact to the adjacent roots, and 8 were excluded from this study because of injury to the adjacent root. The success rates of group Ⅰ and Ⅱ were 87.0% and 65.4% respectively. There were significant differences in the success rates between the two groups（P<0.001）. The differences between the two groups in distribution of the upper right and left area had statistical significance（P<0.05）. Conclusion  PDL injury is one of the main reasons leading to early loosening of the mini-implant.　　[Key words]  mini-implant； periodontal ligament； initial stability； immediately loading　　近年来微型镍钛种植体作为支抗在正畸治疗中广泛应用[1-4]。作为一种新型的绝对支抗装置，它具有手术操作简单、创伤小、成本低、治疗结束后容易去除、等待骨整合和骨愈合时间短[5]、不依赖患者配合等优点。尽管如此，微型种植体支抗较高的失败率仍限制其在临床上的进一步发展与普及[6]。Park等[7]曾报道种植体支抗的失败率高达9.4%～20.0%。而种植体的松动脱落是其失败的主要临床表现。导致微型种植体松动脱落的因素很多，曾有学者通过动物实验对微型种植体植入时损伤牙根而导致微型种植体松动脱落进行研究[8-9]，但对于微型种植体仅碰触牙周膜而不损伤牙根是否与微型种植体的初期松动具有相关性却少有报道。本研究应用三维CT手段，主要对临床上即刻加载条件下微型种植体碰触牙周膜与微型种植体初期稳定性的关系进行研究。1  材料和方法　　1.1  研究对象的选择　　选取山东大学口腔医院成年上颌前突患者153名，其中男63名，女90名，年龄19～35岁，平均年龄（23.1±4.7）岁。曲面断层显示无牙周病迹象，上牙槽骨解剖结构正常。　　1.2  研究方法　　1.2.1  微型种植体的植入  术前所有患者均被告知应用微型种植体支抗的优点和缺点，以及本研究的主要程序，在获得知情同意后，植入自攻型微型种植钉（宁波慈北医疗器械有限公司制造，直径1.6 mm，长度11 mm）。术前制作Choi设计的定位装置（图1）[10]，并将其固定于患者上颌左右两侧第一磨牙和第二前磨牙之间。利用分角线投照技术拍摄植入部位根尖片，由此确定植入点和植入方向。局部麻醉下在植入点用手术刀作3～5 mm的切口，直达骨面。在生理盐水冲洗降温的辅助下，与牙长轴约成20°～40°植入微型种植体，每个患者植入2枚微型种植钉，共植入306枚。术后对植入部位进行CT扫描，同时嘱患者加强口腔卫生维护，使用0.12％氯己定漱口1周左右。　　1.2.2  实验分组  微型种植体和牙根之间的关系由一个专门医师来评定。根据CT图像显示牙根及其周围硬骨板的影像，可以确定牙周膜的范围。微型种植体按照与它相邻牙周膜的位置关系可分为2组：1）完全不接触牙周膜组，即Ⅰ组（图2）；2）碰触牙周膜，但未触及牙根组，即Ⅱ组（图3）。另有极少数微型种植体进入牙周膜，并碰触牙根，这部分微型种植体被取出，并择期重新植入，排除在本研究范围之外。　　1.2.3  微型种植体加载  微型种植体植入后即刻加载0.49～1.47 N，均用于滑动直丝弓矫治技术拔除第一前磨牙后的前牙内收。如果微型种植体加力后4个月内仍能承受所加载力量并保持稳固不动，认为微型种植体成功。　　1.3  统计学分析　　采用SPSS 9.0统计学软件进行分析，统计2组微型种植体的成功率，采用卡方检验进行比较，评价2组微型种植体成功率之间的关系以及在左右两侧的分布。2  结果　　即刻加载4个月后，306枚微型种植体中，162枚完全未接触牙周膜（141枚未松动，21枚松动）；136枚碰触牙周膜（89枚未松动，47枚松动），但未触及牙根；另有8枚进入牙周膜，并碰触牙根，被排除在本研究范围之外。Ⅰ组微型种植体成功率（87.0％）明显高于Ⅱ组（65.4％），且2组成功率间的差异有统计学意义（P<0.001）。在Ⅰ组162枚微型种植体中，有90枚位于上颌左侧，72枚位于上颌右侧；在Ⅱ组136枚微型种植体中，有60枚位于上颌左侧，76枚位于上颌右侧。两组微型种植体在上颌左右两侧分布间的差异有统计学意义（P<0.05）。3  讨论　　微型种植体植入后1～2个月是松动发生最频繁的时期，90％以上的松动脱落发生在植入后的最初4个月[11]。本研究发现，碰触牙周膜的微型种植体初期4个月内的松动率高达34.6％，微型种植体的初期松动与碰触牙周膜有显著相关性（P<0.001）。　　本研究尽量排除其他因素对微型种植体初期稳定性的干扰，选取对象均为成年人，所有患者均使用统一规格微型种植体，依从性均较强，植入部位解剖结构均正常。所有微型种植体均由同一名经验丰富的正畸医师植入，且与牙长轴约成20°～40°。　　以往对修复用种植体研究表明，种植体周围组织炎是导致种植体脱落的重要原因，其机制是炎症导致种植体颈部的骨质破环，然后进一步造成皮质骨破坏，从而导致种植体的失败[12-14]。正畸用微型种植体同样存在类似问题。当微型种植体过度压迫牙周膜时，具有黏弹性的牙周膜将被明显压缩甚至部分纤维断裂。牙周膜一旦受到外来压力的激惹，将产生炎症反应[15]，导致炎性渗出，充斥微型种植体与组织界面。炎症造成微型种植体周围骨质吸收，并形成一层纤维性包膜[8-9]，导致微型种植体与骨组织机械嵌合的分离。同时牙周膜有回弹修复趋势，进一步加剧了微型种植体松动的发生。但研究中碰触牙周膜的微型种植体成功率为65.4％，这可能与微型种植体碰触牙周膜的程度有关。如果微型种植体与牙周膜轻轻接触，牙周膜未受到激惹压迫，炎症反应相对较轻，微型种植体的松动率相对较小。再者，在本研究中，CT显示微型种植体碰触牙周膜的患者在术后2～3 d内几乎均有植入部位不适甚至疼痛的感觉，这在一定程度上提示微型种植体植入可能失败。　　研究中发现，患者右侧微型种植体碰触牙周膜的几率大于左侧，而CT图像显示又以碰触第一磨牙的牙周膜最为常见。这与第一磨牙近远中颊根的解剖形态及正畸医师植入时旋转螺刀的用力习惯有关。在进行外科植入手术时，正畸医师通常站在患者右侧，右手持螺刀，呈顺时针方向旋入微型种植体。由于施力方向和角度的原因，右侧微型种植体植入时产生偏远中走向的趋势，容易碰触向近中分叉的第一磨牙的近中颊根；而左侧就相对不容易出现这种情况。　　本研究中，尽管在微型种植体植入时采用了Choi等[10]的定位方法，但仍有约47.1％的微型种植体碰触了牙周膜甚至牙根。其原因有两方面：1）上颌第一磨牙和第二前磨牙牙区植入空间十分有限，微型种植体植入方向和位置很受限制。根据Poggio等[16]的研究结果，上颌后牙区近远中向牙根间骨宽度最小仅为0.2 mm，最大为5.5 mm。这意味着微型种植体定位的稍微偏差即有可能导致邻近牙周组织的损伤。2）由于Choi定位装置仅仅依靠一根导引丝引导微型种植体的植入方向，而术者操作是在一个三维空间中进行，这就使得术者在植入微型种植体时很难取得与导引丝方向的完全一致，而很大程度上是依赖于术者的个人手术技巧和判断，导致该方法具有较大误差和操作难度。尽管众多学者对于微型种植体的定位做过各种不同的尝试[17-19]，也不可否认这些辅助装置一定程度上提高了手术成功率，但它们仍无法根本解决微型种植体植入方向的精确定位，在微型种植体植入的可控性上都具有一定的局限性。因此微型种植体准确而有效的定位装置有待于进一步研究。　　尽管碰触牙周膜的微型种植体有较高的松动率，但未碰触牙周膜组仍有13.0%的微型种植体出现松动。可能的原因之一是正畸加力过程中离牙周膜较近的微型种植体产生轻微位移，使原本没有接触牙周膜的微型种植体与牙周膜发生接触，并进一步压迫牙周膜而导致炎症，微型种植体松动。但影响微型种植体初期稳定性的因素有很多，尚需进一步研究和探讨。【参考文献】[1] Kanomi R. Mini-implant for orthodontic anchorage[J]. J Clin Orthod,1997, 31（11）：763-767.[2] Sawa Y, Goto K, Suzuki N, et al. The new method for the maxi-llary retraction of the anterior teeth using a titanium microscrewas anchorage[J]. Orthodontic Waves, 2001, 60（5）：328-331.[3] Park HS, Kyung HM, Sung JH. A simple method of molar up-righting with micro-implant anchorage[J]. J Clin Orthod, 2002,36（10）：592-596.[4] Carano A, Velo S, Incorvati C, et al. Clinical applications ofthe Mini-Screw-Anchorage-System（M.A.S.） in the maxillaryalveolar bone[J]. Prog Orthod, 2004, 5（2）：212-235. [5] Liou EJ, Pai BC, Lin JC. Do miniscrews remain stationary under orthodontic forces[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2004,126（1）：42-47.[6] Costa A, Raffainl M, Melsen B. Miniscrews as orthodontic an-chorage： A preliminary report[J]. Int J Adult Orthodon OrthognathSurg, 1998, 13（3）：201-209.[7] Park YC, Lee SY, Kim DH, et al. Intrusion of posterior teethusing mini-screw implants[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop,2003, 123（6）：690-694. [8] Chen YH, Chang HH, Chen YJ, et al. Root contact during in- sertion of miniscrews for orthodontic anchorage increases the fail-ure rate： An animal study[J]. Clin Oral Implants Res, 2008, 19（1）：99-106.[9] Asscherickx K, Vannet BV, Wehrbein H, et al. Root repairafter injury from mini-screw[J]. Clin Oral Implants Res, 2005,16（5）：575-578. [10] Choi HJ, Kim TW, Kim HW. A precise wire guide for positio-ning interradicular miniscrews[J]. J Clin Orthod, 2007, 41（5）：258-261.[11] Moon CH, Lee DG, Lee HS, et al. Factors associated with thesuccess rate of orthodontic miniscrews placed in the upper andlower posterior buccal region[J]. Angle Orthod, 2008, 78（1）：101-106.[12] Park HS, Jeong SH, Kwon OW. Factors affecting the clinicalsuccess of screw implants used as orthodontic anchorage[J]. AmJ Orthod Dentofacial Orthop, 2006, 130（1）：18-25.[13] Zitzmann NU, Berglundh T, Ericsson I, et al. Spontaneous pro- gression of experimentally induced periimplantitis[J]. J Clin Pe-riodontol, 2004, 31（10）：845-849. [14] Ericsson I, Berglundh T, Marinello C, et al. Long-standing plaqueand gingivitis at implants and teeth in the dog[J]. Clin Oral Im-plants Res, 1992, 3（3）：99-103.[15] 曹奕, 吕健, 刘新强. 支抗微种植体对兔牙周组织损伤的影响 [J]. 齐鲁医学杂志, 2006, 21（4）：341-344.CAO Yi, L?譈 Jian, LIU Xin-qiang. Study of the periodontium in-jury caused by anchorage mini-implants in rabbits[J]. MedicalJ Qilu, 2006, 21（4）：341-344.[16] Poggio PM, Incorvati C, Velo S, et al. “Safe zones”： A guide forminiscrew positioning in the maxillary and mandibular arch[J].Angle Orthod, 2006, 76（2）：191-197. [17] 戴嵘, 李长涛. 一种有助于微种植钉手术定点的三维定位器[J].中国口腔种植学杂志, 2007, 12（2）：93-94.DAI Rong, LI Chang-tao. A kind of three-dimensional positioner conduced to mini-implant operation[J]. Chin J Oral Implant, 2007,12（2）：93-94.[18] Wu JC, Huang JN, Zhao SF, et al. Radiographic and surgicaltemplate for placement of orthodontic microimplants in interra-dicular areas： A technical note[J]. Int J Oral Maxillofac Implants,2006, 21（4）：629-634.[19] Suzuki EY, Suzuki B. A simple three-dimensional guide for safeminiscrew placement[J]. J Clin Orthod, 2007, 41（6）：342-346.