经桡动脉与经股动脉介入治疗急性心肌梗死的对比研究

　　作者：项　军，王　岩，王　磊，何凌宇，李　锐 作者单位：解放军九七医院心血管内科，江苏 徐州　221004

　　【摘要】 目的：探讨对急性心肌梗死患者经桡动脉途径行急诊介入治疗的有效性和可行性。方法：回顾性分析急诊介入治疗ST段抬高心肌梗死62例，对比经桡动脉介入(TRI,38例)及经股动脉介入(TFI,24例)穿刺成功率及经皮冠状动脉介入治疗(PCI)成功率、血管穿刺时间及手术时间、出血及穿刺相关并发症。结果：血管穿刺成功率：TRI组为97.4%，TFI组为100%，PCI成功率分别为94.7%和95.8%(P>0.05)，均无明显差异。两组血管穿刺时间无显著差异(P>0.05)。TRI组总PCI时间明显短于TFI组[(38.56±11.55) min 比(43.77±10.62) min，P<0.05];穿刺相关并发症发生率明显低于TFI组(5.26%比16.67%，P<0.01)。结论：经桡动脉途径急诊介入治疗急性心肌梗死安全有效，不逊于经股动脉途径，对于选择性手术可以优先选用。

　　【关键词】 心肌梗塞,经皮冠状动脉介入术,桡动脉;股动脉

　　Abstract：Objective： To evaluate efficacy and feasibility of emergency percutaneous coronary intervention (PCI) via radial artery path in patients with acute myocardial infarction (AMI). Methods：Clinical data of 62 patients with ST segment elevation myocardial infarction undergoing emergency PCI were retrospectively analyzed. There were 38(61.3%) cases in transradial intervention (TRI)group and 24(38.7%) cases in transfemoral intervention (TFI)group. Success rates，duration of operation and complications etc. were compared between TRI group and TFI group. Results：Success rate of vascular puncture in TRI group was 97.4%，in TFI group was 100%;success rate of PCI was 94.7%,95.8% respectively，all no significant difference between the two groups (P>0.05 all). Duration of vascular puncture was no significant difference between the two groups (P>0.05)，but PCI duration was significantly shorter in TRI group[(38.56±11.55) min vs.(43.77±10.62) min，P<0.05]than that of TFI group. Incidence rate of relative complications of puncture in TRI group was significantly lower than that of TFI group (5.26% vs. 16.67%，P<0.01). Conclusion： Emergency percutaneous coronary intervention via radial artery path is effective and safe in treatment of acute myocardial infarction，it′s not worse than transfemoral intervention，may be prefer in elective operation.

　　Key words：Myocardial infarction;Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary;Radial artery;Femoral artery

　　迅速恢复心肌有效的血液灌注是救治急性心肌梗死(AMI)的关键环节。急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前早期开通梗死相关动脉(IRA)，挽救濒死心肌的首选方法。其传统血管入路是经股动脉，优点是血管粗大、穿刺简单、指引导管被动支持力好，操作易于掌握等。1992年荷兰医生Kiemeneij经桡动脉途径完成了经皮冠状动脉成形术(PTCA)，这一技术因安全有效并易于止血、较少并发症、不需卧床、患者不适较少等优点而迅速得到推广，已渐成为择期PCI的主要血管入路之一[1-3]。但AMI的急诊PCI时仍多采用经股动脉途径作为常规血管入路。我院自2008年10月至2011年6月急诊介入治疗AMI共62例，其中38例采用经桡动脉途径，现作回顾性分析，以探讨经桡动脉急诊PCI的有效性和可行性。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料

　　我院自2008年10月至2011年6月急诊介入治疗ST段抬高型心肌梗死62例，男36例，女26例，年龄32～84，(56.36-25.73)岁。诊断标准为：胸痛持续30min以上，同时伴心电图2个以上相邻导联ST段抬高(肢体导联≥0.1mV，胸导联≥0.3mV)。诊断符合后即刻口服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg，并直接送导管室。选择经桡动脉途径介入治疗(TRI)需符合以下标准：右上肢无畸形，桡动脉搏动良好，Allen试验阳性。另外，下壁心肌梗死或伴心动过缓时选择经桡动脉途径，而怀疑左主干病变时选择股动脉途径。

　　1.2　手术操作

　　TRI治疗使用强生公司Cordis6F穿刺包，穿刺成功后注入硝酸甘油100 μg，肝素100～120 U/kg，或加用维拉帕米2mg。先根据心电图表现推测IRA，先行非梗死相关动脉造影，取2-3个体位投照。直接交换左或右指引导管造影并处理IRA，以恢复血流为主要目标，对非梗死相关动脉病变暂不处理。右冠脉为IRA时多选用6FJR3.5指引导管，左冠脉为IRA时多选用XB3.0指引导管。PCI手术操作按常规方法施行。PCI成功标准为：结束手术时IRA残余狭窄小于20%，且血流为心肌梗塞溶栓(TIMI)3级。经股动脉途径介入治疗(TFI)时PCI操作类似。

　　1.3　观察指标

　　①穿刺成功率及PCI成功率。②血管穿刺时间及手术时间(从开始穿刺到撤出指引导管的时间);③出血、穿刺及压迫相关并发症，如大出血，局部血肿，动静脉瘘，假性动脉瘤，迷走反射，血管闭塞等。

　　1.4　统计学处理

　　采用SPSS 10.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用 x2检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2　结　果

　　2.1　IRA情况

　　经桡动脉途径38例(61.3%)，经股动脉途径24例(38.7%)，两组基线资料比较无显著差异(P>0.05)。见表1。表1　两组急性心肌梗死患者梗死相关动脉情况

　　2.2　两组血管穿刺

　　2.2.1　血管穿刺成功率：TRI组有1例因血管迂曲不能通过后改用股动脉途径，故穿刺成功率为97.4%(37/38)。TFI组穿刺成功率100%，两组无显著差异(P>0.05)。

　　2.2.2　PCI成功率：TRI组1例左主干闭塞病例术中死于心源性休克及心室颤动，另1例左主干闭塞伴血栓病例导丝通过后恢复TIMI 2级血流，冠脉内注入尿激酶及替罗非班后放弃介入治疗，抗凝治疗后临床过程稳定，后行冠脉旁路手术。其余病例均达PCI成功标准，成功率为94.7%(36/38)。TFI组1例患者术后第4 d起床时猝死于急性肺栓塞，成功率95.8%(23/24)，两组PCI成功率无显著差异(P>0.05)。

　　2.2.3　两组血管穿刺时间：TRI组血管穿刺时间为(3.32±2.11)min，略长于TFI组(2.96±1.96)min，但无显著差异(P>0.05)。总PCI时间TRI组为(38.56±11.55)min，明显短于TFI组(43.77±10.62)min(P<0.05)。

　　2.2.4　穿刺相关并发症比较：TRI组出现2例桡动脉闭塞，分别于术后18 h及5 d恢复，无出血及血肿，总发生率5.26%。TFI组出现2例股部血肿，2例于压迫时出现迷走反射，总发生率16.67%，明显高于TRI组(P<0.01)。

　　3　讨　论

　　尽早恢复心肌血流灌注是救治AMI的核心问题，经股动脉入路，通常被认为较桡动脉途径能缩短再灌注时间。但这一观点并无临床试验证据支持。我们回顾性对比分析TRI及TFI在AMI急诊介入中的临床资料，发现两者在血管穿刺时间、血管穿刺成功率、PCI成功率等方面均无显著差异。意外的是，在总PCI时间上TRI组短于TFI组，与文献报道有所差异，分析原因可能是下壁心肌梗死时我们常规经股静脉置入起搏导管保护，在TRI组，穿刺桡动脉与穿刺股静脉置放起搏电极导管由两名操作者同步进行，缩短了时间;而TFI组穿刺需顺次进行，导致操作时间延长。在穿刺相关并发症方面，TFI组明显高于TRI组，另外TFI组1例死于肺栓塞的病例除与长期卧床有关外，不能排除与曾经股部穿刺及压迫有关。

　　文献报道TRI在操作时间、成功率、住院期间MACE方面与TFI相比均无劣势[4,5]，与我们的研究结果一致。因此认为，在AMI治疗时，经桡动脉途径可作为急诊PCI的另一重要血管入路，至少不逊于经股动脉途径。正确选择经桡动脉行急诊介入治疗的病例对于缩短手术时间，减少并发症非常重要，我们认为以下情况可优先选择经桡动脉途径：上肢及其血管不细小、桡动脉搏动好、Allen试验阳性、相对年轻的男性患者。对于下壁AMI伴有心动过缓或房室传导阻滞时，TRI更有独特的优势，因可以同由2名操作者同时穿刺桡动脉和股静脉，从而可能缩短起搏导管置入过程的耗时，为PCI成功再灌注赢得时间。同时由于经验积累，在PCI时TRI并不比TFI困难，我们的体会是：右冠更易于到位，介入治疗时如被动支持力不佳，可以通过深插导管增加主动支持，不影响PCI的成功率，而左冠介入治疗时，由于常优先选择XB或EBU等强支持力导管，同样不影响PCI的成功率。实际上，急诊介入治疗与对冠状动脉慢性完全闭塞的介入治疗完全不同。一方面，钢丝及球囊等器材常易于通过病变，不需要很强的支持力;另一方面，急诊PCI以恢复冠脉血流为目标，应尽可能避免采用复杂技术[6]，这就减少了对被动支持力及大口径导管的需求，绝大多数情况下TRI完全能满足需要，采用TRI并不降低PCI的成功率[4,7]。另外，TRI较TFI在穿刺相关并发症及病人舒适度方面的优势更是显而易见的。

　　因此，我们认为，TRI与TFI同样可以作为急诊PCI的重要方法，对于择期手术，可以优先选择TRI。鉴于本研究病例数较少，且系回顾性分析，结果尚需进一步观察。

　　【参考文献】

　　[1]Kim JY，Yoon J，Jung HS，et al.Feasibility of the radial artery as a vascular access route in performing primary percutaneous coronary intervertion[J].Yonsei Med J,2005,46(4)：503-510.

　　[2]Archbold RA，Robinson NM，Schilling RJ.Radial artery access for coronary angiography and percutaneous coronary intervertion[J]. BMJ,2004,329(7463)：443-446.

　　[3]高方明，古孜丽，李国庆.急性心肌梗塞经挠动脉冠状动脉介入术后急性期的康复治疗[J].心血管康复医学杂志，2010,19(1)：5-7.

　　[4]Ziakas A，Klinke P，Mildenberger R，et al.Comparison of the radial and the femoral approaches in percutaneous coronary intervertion for acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol,2003,91(5)：598-600.

　　[5]Cantor WJ，Puley G，Natarajan MK，et al.Radial versus femoral access for emergent percutaneous coronary intervertion with adjunct glycoprotein IIb/IIIa inhibition in acute myocardial infarction-the RADIAL-AMI pilot randomized trial[J]. Am Heart J,2005,150(3)：543-549.

　　[6]Shishehbor MH，Lauer MS，Singh IM，et al.In unstable angina or non-ST-segment acute coronary syndrome，should patients with multivessel coronary artery disease undergo multivessel or culprit-only stenting[J]. J Am Coll Cardial,2007,49(8)：849-854.

　　[7]韩雪更，徐亚伟，陈滟清，等.经桡动脉入路对急性心肌梗死患者行经皮冠状动脉介入术临床观察[J].中华老年多器官疾病杂志，2009,8(3)：271,281.