主动脉内球囊反搏在急性心肌梗死并右心衰竭中的应用

　　作者：张治平，刘成伟，吴明祥，许志勇，杨遇春，陈国洪，苏　晞 作者单位：武汉亚洲心脏病医院CCU，湖北 武汉　430022

　　【摘要】 目的：探讨主动脉内球囊反搏(IABP)在急性心肌梗死并右心衰竭中应用的价值。方法：69例急性心肌梗死并心源性休克行IABP辅助循环治疗患者中急性右心衰竭12例(17.4%)，回顾性分析此12例患者临床资料，病人年龄(64.1±9.7)岁，IABP辅助循环治疗时间15～288 h，(95±76)h,9例(75%)行经皮冠状动脉介入术(PCI)。结果：12例患者住院期间主要并发症包括：出血3例(25%)，肢体缺血1例(8.3%)，急性肾功能衰竭2例(16.7%)，多器官功能衰竭1例(8.3%)。1例死于多器官功能衰竭，其余11例(91.7%)成功撤除IABP辅助循环，病情好转出院。 结论：急性心肌梗死并严重右心衰竭死亡率高，在常规治疗疗效不佳时，主动脉内球囊反搏辅助循环治疗可能有益。

　　【关键词】 心肌梗塞,心力衰竭,充血性;主动脉内气囊泵

　　Abstract：Objective：To study application of intra-aortic balloon pump (IABP) in patients with acute myocardial infarction (AMI) complicated right heart failure. Methods：There were 12(17.4%) cases with acute right heart failure among 69 patients with AMI complicated cardiogenic shock undergoing IABP auxiliary circulation treatment，clinical data of the 12 patients were retrospectively analyzed. Mean age of the 12 patients was (64.1±9.7) years old，duration of auxiliary circulation treatment with IABP was 15～288 (95±76) h. And there were nine (75%) patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI). Results：Main complications of 12 patients during admission included bleeding (n=3,25%)，limb ischemia (n=1,8.3%)，acute renal failure (n=2,16.7%) and multi-organ failure (n=1,8.3%). Except one case died from multi-organ failure，IABP was successfully removed in other 11(91.7%) patients and their condition improved，all discharged from hospital. Conclusion：There is high mortality rate in acute myocardial infarction complicated severe right heart failure. Intra-aortic balloon pump may be beneficial for treatment when effect of routine therapy is poor.

　　Key words：Myocardial infarction;Heart failure，congestive;Intra-aortic balloon pumping

　　主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon counterpulsation，IABP)主要应用于急性心肌梗死合并严重血流动力学障碍、心源性休克患者(尤其是左心衰时)[1]。心肌梗死累及右室出现急性右心衰竭时，在多数情况下，通过扩容、血管活性药物、临时起搏改善心动过缓等治疗，心功能可以得到很好改善，因此IABP在右心衰竭中应用相对较少。然而，当右室心肌梗死出现难以纠正低血压或休克时，住院死亡率增加[2]。我们对12例累及右室的急性心肌梗死出现急性右心衰竭，在常规方法治疗不理想情况下，使用IABP辅助循环获得了较好效果，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　研究对象

　　2008年1月到2010年6月，我们对69例急性心肌梗死并心源性休克患者行IABP辅助循环治疗，其中12例急性心肌梗死累及右室，出现急性右心衰竭，我们对这12例急性心肌梗死并严重右心衰竭患者临床资料进行回顾性分析。

　　1.2　方法

　　1.2.1　急性心肌梗死诊断：依据临床症状、心电图和心肌损伤标记物检查确定，符合世界卫生组织及中华医学会心血管病学分会制定诊断标准[2]。下壁心肌梗死(至少具备下列3条标准中的2条)：①缺血性胸痛的临床病史;②心电图Ⅱ、Ⅲ、avF 导联至少2个相邻导联ST 段抬高≥0.1mV，并动态演变;③心肌坏死标记物浓度的动态改变。右心室心肌梗死：心电图V3R 或V4R导联ST 段抬高≥0.1mV。右室心肌梗死并右心衰竭：有低血压(收缩压≤80 mmHg 伴周围循环灌注不足的体征)、颈静脉压升高，而双肺听诊清晰无罗音。

　　1.2.2　治疗方法：根据患者胸痛发作至球囊扩张时间，按指南要求[3,4]、患者及家属同意的治疗方案，进行直接经皮冠状动脉介入(PCI)或保守治疗。所有患者入院后常规按心肌梗死处理，均给予普通肝素或低分子肝素、阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、他汀类等药物治疗。直接PCI时使用替罗非班(欣维宁)。根据血流动力学情况，酌情使用血管活性药物。对房室传导阻滞导致严重心动过缓者，植入临时起搏器。当有严重血流动力学障碍，持续低血压，收缩压≤80 mmHg 伴有周围循环灌注不足的体征，而液体复苏及大剂量血管活性药物效果不佳时，行IABP辅助循环。IABP置入途径均为股动脉，采用Seldinger 技术经皮穿刺股动脉置管，根据患者身高选择球囊反搏导管。IABP采用心电图触发模式。置入IABP 后给予肝素持续静脉泵入，维持活化部分凝血激酶原时间(APTT)为正常对照组的1.5～2.0倍。IABP 拔除指征：能耐受1∶4的反搏比例，不需要血管活性药物，血流动力学状态稳定，即撤除IABP。

　　1.3　统计学处理

　　应用SPSS 13.0统计软件包，计量资料结果用均数±标准差(x-±s)表示，计数资料结果用数字及百分数表示。

　　2　结　果

　　2.1　患者一般特征

　　12例患者年龄45～76，(64.1±9.1)岁，男6例(50%)，女6例(50%)。心肌梗死部位：急性下壁、正后壁、右室心肌梗死9例(75%);急性下壁、右室心肌梗死3例(25%)。既往有心肌梗死2例(16.7%)，高血压5例(41.7%)，糖尿病3例(25%)。见表1。

　　2.2　主要治疗措施

　　12例患者中9例(75%)行直接PCI术，冠脉造影提示三支病变6例，双支病变2例，单支病变1例，9例梗死相关血管为右冠状动脉近段病变。7例在PCI术中植入IABP，另2例在PCI术后植入，其余3例未行PCI术患者，在药物治疗难以纠正低血压或休克时植入IABP。IABP辅助治疗时间15～288，(95±76)h。4例(33.3%)因房室传导阻滞植入临时起搏器。

　　2.3　IABP相关并发症及住院期间主要并发症

　　穿刺股动脉部位出血3例(25%)，肢体缺血1例(8.3%)，急性肾功能衰竭2例(16.7%)，多器官功能衰竭1例(8.3%)。1例(8.3%)死于多器官功能衰竭，其余11例(91.7%)成功撤除IABP辅助循环，病情好转出院。表1　急性心肌梗死合并右心衰患者基本临床资料

　　3　讨　论

　　研究表明[5,6]，伴有血流动力学障碍的右室心肌梗死(RVMI)，常常是由于优势型右冠状动脉主干闭塞，发生在右冠状近段、锐缘支动脉开口及其以近的部分，表现为右胸导联(V3R、V4R)ST段抬高。RVMI往往与下壁和后壁心肌梗死同时存在，在下后壁心肌梗死患者中约有20%～50%合并RVMI。本组资料符合上述特征，12例均为下壁和(或)正后壁、右室心肌梗死。9例冠脉造影提示梗死相关血管为右冠状动脉近段病变。

　　典型RVMI临床表现为低血压、颈静脉压升高和双肺听诊清晰无罗音。然而，RVMI的血流动力学特征差异较大，可以从没有血流动力学障碍到有严重低心排量、心源性休克，甚至对药物及机械辅助治疗无效。由于其临床谱较广，临床上对RVMI治疗及预后还缺乏充分的认识。对RVMI低血压或休克，常用治疗方法包括补充容量负荷、正性肌力药物、房室传导阻滞时临时起搏治疗，再灌注治疗等。本研究12例病例均为典型RVMI伴低血压或休克，分别采取了上述治疗措施，9例行PCI术，均难以纠正血流动力学障碍，提示右室心肌梗死面积较大，右心功能严重受损;在常规治疗措施疗效不佳情况下，采取了IABP辅助治疗，除1例死亡外，其余11例获得了较好治疗效果，并存活出院。说明IABP对右室泵衰竭治疗有效。IABP对右室泵衰竭的影响[6-8]，主要体现在增加冠脉灌注，降低左心后负荷和肺血管阻力，改善肺动脉顺应性，从而降低肺动脉阻力，右心室后负荷下降，右室心输出量增加，左室前负荷得到改善，左室心输出量增加，血流动力学明显改善。

　　本组资料均为严重RVMI伴低血压或休克，IABP在常规药物治疗效果不佳情况下，作为一种补救治疗措施，获得了较满意效果。而IABP相关的并发症往往与IABP置入较晚、治疗时间较长有一定关系。IABP及早应用可能会更有利于血流动力学改善，并减少并发症，改善预后。但由于本研究病例数较少，IABP在RVMI伴血流动力学障碍中的应用价值，有待进一步的研究证实。

　　【参考文献】

　　[1]张　爽，李　理，黄　华.主动脉内球囊反搏治疗急性心肌梗塞并心源性休克56例疗效观察[J].心血管康复医学杂志，2010,19(4)：408-410.

　　[2]Fincke R，Hochman JS，Lowe AM，et al.Cardiac power is the strongest hemodynamic correlate of mortality in cardiogenic shock：a report from the SHOCK trial registry[J].J Am Coll Cardiol,2004,44(2)：340-348.

　　[3]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志.2001,29(12)：710-725.

　　[4]King SB 3rd，Smith SC Jr，Hirshfeld JW Jr，et al.2007 focused update of the ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention：a report of American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines：2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention，Writing on Behalf of the 2005 Writing Committee[J].Circulation,2008,117(2)：261-295.

　　[5]Guarracino F，Cariello C，Danella A，et al.Right ventricular failure：physiology and assessment[J].Minerva Anestesiol.2005,71(6)：307-312.

　　[6]Boeken U，Feindt P，Litmathe J，et al.Intraaortic balloon pumping in patients with right ventricular insufficiency after cardiac surgery：parameters to predict failure of IABP Support[J].Thorac Cardiovasc Surg.2009,57(6)：324-328.

　　[7]Arafa OE，Geiran OR，Andersen K，et al.Intraaortic balloon pumping for predominantly right ventricular failure after heart transplantation[J].Ann Thorac Surg,2000,70(5)：1587-1593.

　　[8]Nordhaug D，Steensrud T，Muller S，et al.Intraaortic balloon pumping improves hemodynamics and right ventricular efficiency in acute ischemic right ventricular failure[J].Ann Thorac Surg.2004,78(4)：1426-1432.