维、汉两族经皮冠状动脉介入术后使用氯吡格雷的安全性

　　作者：穆叶赛，阿木提，李国庆，阿不拉江，涂良珍 作者单位：新疆维吾尔自治区人民医院，新疆 乌鲁木齐　830001

　　【摘要】 目的：评价氯吡格雷对维、汉两族急性冠脉综合征患者的疗效和安全性。方法： 入选2004年10月至2005年4月因急性冠脉综合征而住院的维吾尔族患者40例和汉族患者40例，氯吡格雷治疗12个月，观察两组出凝血时间、血小板计数的改变，主要不良心血管事件(心血管性死亡、心肌梗死、心肌缺血复发进行靶血管再通治疗)及出血事件的发生，评价其安全性。结果：两组均未发生主要不良心血管事件，两组各发生1例出血(维吾尔族组脑出血1例，汉族组消化道出血1例)，无显著性差异(P>0.05)，出、凝血时间均有不同程度的延长，但无显著性差异(P>0.05)。结论：维、汉两族急性冠脉综合征患者长期(12个月)使用氯吡格雷治疗安全、有效。

　　【关键词】 氯吡格雷,血小板聚集抑制剂,血管成形术，经腔，经皮冠状动脉

　　Abstract：Objective：To evaluate therapeutic effects and safety of clopidogrel in Uygur and Han nationality patients with acute coronary syndrome (ACS). Methods：A total of 40 Uygur nationality and 40 Han nationality ACS patients admitted from Oct 2004 to Apr 2005 were enrolled and received clopidogrel treatment for 12 months. Bleeding and clotting time，platelet counting，incidences of major adverse cardiovascular events (MACE，including cardiovascular death，myocardial infarction，target vessel revascularization for recurrence of myocardial ischemia) and hemorrhage were observed in the two groups，and safety of clopidogrel was evaluated. Results：No MACE occurred in two groups. One case of hemorrhage occurred in each group (one case with cerebral hemorrhage in Uygur nationality group，one case with gastrointestinal hemorrhage in Han nationality group)，and there was no significant difference between the two groups (P>0.05). Bleeding and clotting time prolonged to some extent but were no significant difference in two groups(P>0.05). Conclusion：Clopidogrel treatment by long term (12 months) is safe and effective in Uygur and Han nationality patients with acute myocardial infarction.

　　Key words：Clopidogrel;Platelet aggregation inhibitors;Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary

　　血栓形成是急性冠脉综合征(ACS)发生的病理生理基础[1]。血管再通及抗血小板治疗是减少经皮冠状动脉介入术(PCI) 后缺血性并发症的一项重要辅助治疗。研究证明，抗血小板治疗可明显降低冠心病不良事件的发生。氯吡格雷是一种血小板二磷酸腺苷(ADP) 受体拮抗剂，用于防治与血小板高聚集状态有关的心脑血管疾病。本研究旨在观察维、汉两族ACS患者PCI 术后长期联合应用阿司匹林和氯吡格雷(12个月) 的效果与安全性。

　　1　资料与方法

　　1.1　对象

　　选择2004 年10月～2005 年4月在我院接受PCI治疗的非ST段抬高的ACS患者共80例，年龄40～78 岁，分为维吾尔族组[40例，其中男25 例，女15 例，年龄(54.2±24.5)岁]和汉族组[40例，其中男24 例，女16 例，年龄(55.4 ±23.1)岁]。维吾尔族组中，糖尿病者3 例，高脂血症者5 例，高血压者5 例，抽烟者4例，其中左主干病变5例，前降支近段病变15例，中段病变5例，回旋支近段病变5例，右冠近段病变10例;汉族组中，糖尿病者3例，高脂血症者6例，高血压者4例，抽烟者3例，其中左主干病变5例，前降支近段病变14例，中段病变5例，回旋支近段病变7例，右冠近段病变9例，所有病变均成功置入进口药物涂层(cypher)支架。两组患者的年龄、性别及冠心病危险因素具有可比性。上述患者的诊断符合1979 年WHO 制订的冠心病诊断标准。排除标准：(1) 年龄>80 岁;(2) 原有出血性疾病;(3) 高、低密度脂蛋白血症;(4) 肝功能异常;(5)冠脉旁路移植术者;(6) 已经服用氯吡格雷治疗者。

　　1.2　研究方法

　　所有患者入院后开始常规抗心绞痛治疗(阿司匹林300mg/d，服用1个月后改为100mg/d，给予硝酸异山梨醇酯，美托洛尔，低分子肝素及降压、调脂治疗)，同时用氯吡格雷(商品名：波立维，杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药有限公司制造)，首剂负荷剂量300mg口服，以后改为75mg/d，观察12个月。观察指标：两组监测出凝血时间及血小板计数，分别在用药4周、6个月、12个月查血常规，监测白细胞，临床观察有无出血倾向及主要不良心血管事件(MACE，心血管性死亡、心肌梗死、因心肌缺血复发进行靶血管再通治疗包括再次PCI 或冠状动脉搭桥术)的发生。

　　1.3　观察指标

　　1.3.1　血常规：患者入院取空腹静脉血，用自动生化分析仪进行检测。

　　1.3.1　出、凝血时间：以Duck 法测定，作前后对照，计算变化值。

　　1.4　统计学处理

　　采用SPSS 15.0软件包进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，各组间资料比较分别采用t检验，F检验。P<0.05为差异有显著性。

　　2　结　果

　　2.1　血常规变化

　　氯吡格雷治疗前后两组白细胞、红细胞、血小板计数及血红蛋白水平无明显变化(P>0.05)，结果比较见表1。表1　氯吡格雷治疗前后两组血象指标比较

　　2.2　 出、凝血时间的改变

　　服药后所有ACS 患者出、凝血时间均有不同程度的延长。维、汉两组出、凝血时间分别由服药前的(11.65 ±11.07) min，(7.130 ±2.147) min和(11.59 ±11.10) min，(7.137 ±2.139) min 延长至(11.89 ±11.11)min，(7.198 ±2.131)min和(11.93 ±11.08)min，(7.201 ±2.129)min，但无显著性差异 (P>0.05)。

　　2.3　两组间MACE和出血事件的比较

　　两组均未发生MACE;两组患者同时应用阿司匹林300mg/d、低分子肝素等，维吾尔族组患者中有1例发生脑出血，停药并经积极治疗病情很快稳定，汉族组患者中有1例出现黑便，停药后次日症状缓解，两组出血事件发生率无显著性差异(P>0.05)。

　　3　讨　论

　　ACS发病的主要病理生理改变[2]是在粥样斑块破裂的基础上诱发急性血栓形成和血管痉挛等一系列改变，导致急性冠脉闭塞，心肌缺血或坏死。其中血小板激活是一个关键因素。冠状动脉粥样硬化斑块的内皮损伤和功能失调，使血小板激活、黏附，在组织损伤释放的ADP、胶原组织、肾上腺素或凝血酶等物质的作用下，血小板膜表面糖蛋白ⅡbPⅢa (Gp ⅡbPⅢa)受体的纤维蛋白原结合位点暴露，通过纤维蛋白原与邻近血小板相连接，同时在ADP、肾上腺素、血栓素A2 (TXA2)作用下，血小板聚集越来越多，形成血栓。

　　噻吩并吡啶类药物可以抑制血小板膜ADP受体的表达、结合及其活性，从而抑制ADP 诱导的血小板GPⅡbPⅢa 受体纤维蛋白原结合部位的暴露，同时也可抑制其他血小板诱导剂，如TXA2 类似物、凝血酶引起的由ADP介导的纤维蛋白原与血小板膜GPⅡbPⅢa受体的结合，但不影响钙内流和肌浆网的钙摄取。目前认为，噻吩并吡啶类药物可能在受体水平或G蛋白水平拮抗ADP 对血小板腺苷酸环化酶的抑制作用，从而具有抗血小板活性[3]。氯吡格雷是一种口服抗血小板药物，属噻吩并吡啶类，该药可选择性，不可逆性地拮抗血小板ADP 受体。

　　阿司匹林是接受PCI 的患者所服用的标准药物，也是第一个被证实能减少PCI 术后缺血事件的口服抗血小板药物[4.5]。氯吡格雷和阿司匹林一起服用时有协同抗血小板作用。大量研究[5-7]证明在PCI 术前联合应用阿司匹林和氯吡格雷对进一步降低MACE有重要临床意义。术前氯吡格雷治疗的早期益处主要是减少了血小板介导的心肌梗死事件和介入血管的紧急事件。PCI 术前、术后联合应用阿司匹林和氯吡格雷，已被广大介入心血管病医师所接受和应用。

　　本研究显示，维、汉两族ACS患者 PCI 术后长期联合应用阿司匹林和氯吡格雷安全、有效，可减少PCI 术后心血管事件的发生，无致命性出血发生，轻微出血并发症无明显增加，不良反应少，无民族间量效差异，因而能有效抑制维、汉两族ACS 患者血小板活化状态，从而预防血栓的进一步发展，对ACS 患者的临床治疗有着极其重要的意义。

　　【参考文献】

　　[1]Falk E.Why do plaque rupture[J].Circulation,1992,86(6 Suppl)：Ⅲ30-42.

　　[2]Steven P，Brian P，Eric J 编，陈灏珠 译.心血管内科手册[M].北京：人民卫生出版社，2003,30-31.

　　[3]孙　黎，施安国.ADP 受体阻滞剂的临床研究进展[J].中国临床药理学杂志，2002,18(4)：306-309.

　　[3]Smith SC Jr，Dove JT，Jacobs AK，et al.ACC/AHA guidelines for percutaneous coronary intervention(revision of the 1993 PTCA guidelines)：a report of the American College of Cardiology/Americn Heart Association task force on practice guidelines (Committee to revise the 1993 guidelines for percutaneous transuminal coronary angioplasty) endorsed by the Society for Cardiac Angiography and Interventions[J].J Am Coll Cardiol,2001,37(8)：2239.

　　[4]Popma JJ，Ohman EM，Weitz J，et al.Antithrombotic therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention [J].Chest,2001,119(1 Suppl)：321s-336s.

　　[5]Mehta SR，Yusuf S，CURE Study Investigators.The Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) trial programme;rationale，design an baseline characteristics including a meta-analysis of the effects of thienopyridines in vascular disease[J].Eur Heart J,2000,21 (24)：2033-2041.

　　[6]Chan AW，Moliterno DJ，Berger PB，et al.Triple antiplatelet therapy during percutaneous coronary intervention is associated with improved outcomes including one-year survival：results from the Do Tirofiban and ReoProGive Similar Efficacy Outcome Trial (TARGET) [J].J Am Coll Cardiol,2003,42(7)：1188-1195.

　　[7]张新霞，段　雯，魏文斌，等.氯吡格雷对冠心病患者PCI前后CD40配体的影响[J].心血管康复医学杂志，2009,18(5)：467-469.