急性心肌梗死急诊介入治疗对心功能的影响

　　作者：邓长金，成　威，陈亚锋，代治国，魏国政 作者单位：湖北省荆门市第一人民医院心内科，湖北 荆门　448000

　　【摘要】 目的：探讨急性心肌梗死(AMI)后行急诊经皮冠状动脉成形术(PCI)和行择期PCI治疗的近期疗效和安全性。方法：248例AMI患者被分为两组，急诊PCI组19例，择期PCI组229例。对两组患者住院期间用药情况及PCI后心功能进行分析。结果：两组患者术后心功能各项指标均明显改善，与择期PCI组相比，急诊PCI组左室射血分数明显提高[(52.7±6.3)%比(54.1±2.7)%]，左室舒张末内径明显减小[(48.8±1.7)mm比(47.8±2.4)mm]，P均<0.05。结论：急性心肌梗死后行急诊经皮冠状动脉成形术是一种安全有效的介入性治疗手段，可以防止再梗死和心肌缺血，进一步改善心功能。

　　【关键词】 心肌梗塞,血管成形术,经腔,经皮冠状动脉;心室功能，左

　　Abstract：Objective：To study short-term therapeutic effects and safety of primary percutaneous coronary intervention (PCI) and delayed PCI after acute myocardial infarction (AMI). Methods：A total of 248 AMI cases were divided into primary PCI group (n=19) and delayed PCI group (n=229). Medicinal treatment during admission and cardiac function after PCI were recorded，compared and analyzed between the two groups. Results：Parameters of cardiac function significantly improved after PCI in both groups. Compared with delayed PCI group after treatment，there was significant increase in left ventricular ejection fraction [(52.7±6.3)% vs. (54.1±2.7)%]and significant decrease in left ventricular end-diastolic dimension [(48.8±1.7) mm vs. (47.8±2.4) mm]in primary PCI group，P<0.05 both. Conclusion：Primary percutaneous coronary intervention after acute myocardial infarction is a safe and effective interventional treatment. It can prevent re-infarction and cardiac ischemia，improve cardiac function.

　　Key words：Myocardial infarction;Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary;Ventricular function，left

　　再灌注治疗是急性心肌梗死(AMI)治疗的关键，选择正确的再灌注治疗策略才能达到最佳治疗效果。AMI患者行择期经皮冠状动脉介入(PCI)术的疗效是肯定的，它可以充分、有效地开通血管，改善患者心脏功能[1]。急诊PCI术的应用也越来越广泛，具有冠状动脉开通时间早，能改善心功能等特点[2,3]。本研究通过回顾性分析我院近两年来应用急诊支架置入术与择期支架置入术治疗AMI的近期疗效及安全性，讨论二者对提高血管再通率、缩小梗死面积，保护心功能，改善预后的重要意义。

　　1　资料与方法

　　1.1　病例选择

　　选择2008年12月至2010年12月在我院住院治疗符合WHO诊断AMI标准，并接受PCI治疗患者248例(含非同次住院患者)。其中行急诊PCI术组19例，择期PCI术组229例。

　　1.2　治疗方法

　　(1) 急诊PCI组：患者接受急诊经桡动脉或股动脉PCI治疗。根据心电图提示的梗死部位初步判定梗死相关动脉(IRA)，先行非梗死侧冠状动脉造影，然后直接使用指引导管行梗死侧冠状动脉造影，仅对IRA行经皮腔内冠状动脉成形术及植入支架或直接植入支架，出现无血流或缓慢血流现象时，冠脉内注射硝酸甘油或GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂等药。介入治疗成功标准为前向血流达到心肌梗死溶栓(TIMI)Ⅲ级，残余狭窄<10%[4];(2) 择期PCI治疗组：患者入院后接受尿激酶150万U静脉溶栓治疗或仅口服药物保守治疗，并行择期PCI。

　　1.3　术前与术后处理

　　术前接受阿司匹林和氯吡格雷各300 mg;术时用肝素100～150 IU/kg;术后阿司匹林100 mg/d长期维持，氯呲格雷75mg/d维持12个月以上。所有患者按照病情需要给予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、硝酸酯类、他汀类降脂药、β-受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂等治疗。急诊PCI组中有1例为左主干病变合并心源性休克，在主动脉球囊反搏下行PCI术;1例出现Ⅲ度房室传导阻滞，在临时起搏器下行PCI术。

　　1.4　心脏彩超检查

　　所有患者入院后均急查床边心脏彩超，并在行PCI治疗后一周内行超声心动图检查。患者取左侧卧位，于胸骨旁左心室长轴切面测量左心室内径(舒张末前后径，LVEDd);采用双平面Simpson法测定左心室收缩功能：分别于舒张末期及收缩末期描记心尖四腔、两腔心切面的心内膜轨迹，用仪器自动算出左心室射血分数(LVEF) [5]及心输出量(CO)，所有数值均测定3个心动周期，取其均值。

　　1.5　数据处理

　　所有数据采用SPSS 11.0软件包处理，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验;计数资料采用百分数表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有显著性。

　　2　结　果

　　2.1　支架置入

　　急诊支架置入术与择期支架置入术患者的基本临床特点无显著差异(见表1)。术后低分子肝素、硝酸酯类、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂等药物治疗情况无显著差异(见表2)。表1　248例急性心肌梗死患者一般临床资料

　　2.2　冠状动脉造影及PCI术特征

　　所有患者均成功完成PCI术，植入雷帕霉素药物涂层支架，术中无死亡。除IRA 以外的血管病变另择期处理。两组PCI术特点见表3。

　　2.3　随访和超声心动图检查

　　治疗前后比较，两组患者术后LVEDd均明显减小(P<0.05)，而术后的LVEF明显高于术前 (P<0.05)。随访期间无一例出现再次心肌梗死和心脏性死亡。与择期PCI组比较，急诊PCI组术后LVEDd明显减小(P<0.05)，LVEF明显增加(P<0.05)(见表4)。表2　248例急性心肌梗死患者住院期间药物使用情况表3　两组急性心肌梗死病例PCI术特点表4　两组患者PCI术前后心功能参数变化

　　3　讨　论

　　AMI后左心室重构导致梗死区室壁心肌的变薄、拉长，梗死扩展和非梗死区室壁心肌的反应性肥厚、伸长，致左心室进行性扩张和变性，并伴心功能降低，与临床产生心脏破裂、真假室壁瘤形成等严重并发症和心脏扩大、心力衰竭有关，是影响AMI近远期预后的主要原因之一[6]。AMI后迅速、充分、持久地恢复IRA的前向血流，可挽救濒临坏死的心肌，防止左心室重构，明显改善心功能，改善患者的近期和远期预后。资料证明，溶栓治疗IRA再通率仅达50%～70%，IRA血流达TIMIⅢ级最多50%～55%，药物治疗再通率则更低。而且溶栓后IRA存在严重的残余狭窄，致使10.0%～15.0% 的患者发生再梗死，且有0.5%～2.0% 的患者出现颅内出血[7]。近十年来，冠状动脉成形术日渐成熟，早期认为AMI时冠状动脉闭塞部位存在血栓，置入支架后容易并发支架内血栓形成;近年来，由于支架技术及抗血小板药物的进展，支架内血栓形成发生率已经很低[8]。在本研究中，所有患者均给予充分抗血小板治疗，部分患者应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，无一例出现心绞痛，再次心肌梗死及心源性死亡。本研究结果显示两组患者术后LVEDd均明显小于术前(P<0.05)，而术后的LVEF明显高于术前(P<0.05)，提示无论行急诊或择期PCI，均可以使患者受益，达到降低死亡率，改善患者心功能及近期预后的作用，急诊PCI效果更好，与文献报道一致[9]。

　　PCI治疗的疗效与手术时间有关，即距发病的时间越长，疗效随之降低或消失。若在AMI发病2 h内开通IRA，可以挽救大量心肌并恢复缺血心肌功能，而晚至6 h行再灌注治疗，只能挽救有限的心外膜下心肌[10]。AMI患者临床症状复杂多变，严重者可合并心源性休克，恶性心律失常，常常危及生命，仅在距起病6 h内的时间窗到达医院时才有机会行急诊PCI术。本研究中，急诊与择期PCI组相比，术后LVEDd明显减小，LVEF明显增加。急诊PCI组其中1例患者为左主干病变合并心源性休克，在主动脉球囊反搏支持下成功开通IRA。1例出现Ⅲ度房室传导阻滞，在临时起搏器下行PCI术。两例患者通过介入治疗均取得了较好的即刻及中期临床疗效。本研究显示，由于受到时间、医疗条件，患者经济状况及手术技术等诸多因素限制.使得急诊PCI的顺利开展受到一定限制。但是，随着不同医院间转诊程序简化，“急性胸痛”患者绿色通道的构建，患者及家属对疾病和PCI术的认知度增加，以及PCI室硬件不断完善和人员技术提高，急诊PCI例数会不断增加[6]。

　　因此，急诊PCI治疗成功率高，TIMI血流Ⅲ级达到率高，可提高术后患者心功能，在技术条件成熟的医院开展急诊PCI治疗是安全、有效的。

　　【参考文献】

　　[1]Keeley EC，Boura JA，Grines CL.Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction：a quantitative review of 23 randomized trials [J].Lancet,2003,361(9351)：13-20.

　　[2]Furber AP，Prunier F，Nguyen HC，et al.Coronary blood flow assessment after successful angioplasty for acute myocardial infarction predicts the risk of long-term cardiac events[J].Circulation,2004,110(23)：3527-3533.

　　[3]罗助荣，盖晓波，林　毅.急诊直接冠脉介入治疗急性心肌梗塞的临床价值[J].心血管康复医学杂志，2006,15(6)：555-557.

　　[4]Sheiban I，Tonni S，Marini A，et al.Clinical and therapeutic implications of chronic left ventricular dysfunction in coronary artery disease[J].Am J Cardiol,1995,75(13)：23E-30E.

　　[5]Reffelmann T，Hale SL，Dow JS，et al.No-reflow phenomenon persists long-term after ischemia/reperfusion in the rat and predicts infarct expansion[J].Circulation,2003,108(23)：2911-2917.

　　[6]Tungsubutra W，Tresukosol D，Krittayaphong R，et al.Primary percutaneous transluminal coronary intervention compared with intravenous thrombolysis in patients with ST segment elevation myocardial infarction[J].J Med Assoc Thai,2007,90(4)：672-678.

　　[7]Stone GM，Grines CL，Cox DA，et al.Comparison of angioplasty with stenting，with or without abciximab，in acute myocardial infarction[J].N Engl J Med,2002,346(13)：957-966.

　　[8]Vijayalakshmi K，Kunadian B，Wright RA，et al.Successful thrombus extraction with the Rescue thrombus management system during acute percutaneous coronary intervention improves flow but does not necessarily restore optimal myocardial tissue perfusion[J].Catheter Cardiovasc Interv,2006,67 (6)：879-886.

　　[9]Resnic FS，Wainstein M，Lee MK，et al.No-reflow is an independent predictor of death and myocardial infarction after percutaneous coronary intervention[J].Am Heart J,2003,145(1)：42-46.

　　[10]黄德嘉.急性心肌梗死再灌注治疗策略的选择[J].中华心血管病杂志，2004,32(3)：195-196.