替米沙坦对老年高血压患者血压晨峰与心脏重构的影响

　　作者：周咏梅，陶剑虹 作者单位：四川省人民医院心内科，四川 成都　610072

　　【摘要】 目的：探讨替米沙坦对老年高血压患者血压晨峰现象及心脏重构的影响。方法： 120例老年高血压患者根据血压晨峰是否超过23.58mmHg分为晨峰组(60例)与非晨峰组(60例)，均予以替米沙坦80～160mg/d治疗6月，治疗前后行动态血压、心脏超声检查。结果：与血压非晨峰组比较，晨峰组左室肥厚发生率(36.7%比51.6%)、左房内径扩大率 (26.7%比41.7%)明显升高(P均<0.01);与治疗前比较，晨峰组经替米沙坦治疗6月后收缩压(SBP)差值[(32.7±4.2)mmHg比(21.2±6.7) mmHg]、舒张压(DBP)差值[(20.3±3.6)mmHg比(13.5±7.4) mmHg]明显降低(P<0.01)，而非晨峰组SBP、DBP差值较治疗前无明显降低(P>0.05)，两组替米沙坦治疗6月后左室重量指数均明显降低(P<0.05)。结论：老年高血压患者血压晨峰程度与心脏重构密切相关，替米沙坦能有效控制老年高血压患者晨峰现象，逆转左室肥厚。

　　【关键词】 替米沙坦,高血压,心室重构,老年人

　　Abstract：Objective： To investigate influence of telmisartan on morning peak of blood pressure and cardiac remodeling in aged patients with hypertension. Methods：According to morning peak of blood pressure≥23.58 mmHg or not，a total of 120 aged patients with hypertension were divided into morning peak of blood pressure group (observe group，n=60) and non-morning peak of blood pressure group (control group，n=60). Both groups received telmisartan 80～160 mg/d for six months and underwent ambulatory blood pressure monitoring and echocardiography examination before and after treatment. Results： Compared with control group，incidence rates of left ventricular hypertrophy (36.7% vs. 51.6%) and left atrial enlargement rate (26.7% vs. 41.7%) significantly increased in observe group，P<0.01 both;compared with before treatment，after six-month telmisartan treatment，there were significant decrease in differences of systolic blood pressure (SBP) [(32.7±4.2) mmHg vs. (21.2±6.7) mmHg]and diastolic blood pressure (DBP) [(20.3±3.6) mmHg vs. (13.5±7.4) mmHg]in observe group (P<0.01 both)，but there were no significant decrease in SBP and DBP in control group(P>0.05). After six-month telmisartan treatment，left ventricular mass indexes of the two groups significantly decreased (P<0.05). Conclusion：Morning peak of blood pressure is closely correlated with cardiac remodeling in aged patients with hypertension. Telmisartan can reverse left ventricular hypertrophy，effectively control morning peak of blood pressure in aged patients with hypertension.

　　Key words：Telmisartan;Hypertension;Ventricular remodeling;The aged

　　近年来，随着动态血压监测技术的不断完善，通过对大量高血压人群昼夜血压变化的监测，发现许多患者具有清晨血压升高的现象。据观察，未经治疗的高血压病患者，清晨时段收缩压平均升高14mmHg，甚至可达到50mmHg以上。国内外把这种凌晨血压急剧上升的现象称作“血压晨峰”[1]。目前，临床研究已证实，心源性猝死、心肌梗死、不稳定型心绞痛和脑卒中等心脑血管事件特别容易发生在清晨，与血压晨峰密切相关，独立于24 h平均血压[2,3]。左室肥厚是发生心血管事件的重要独立危险因素[4]。控制血压变异、减低晨峰和逆转左室肥厚成为降压治疗的新目标。本研究旨在观察替米沙坦对老年高血压患者血压晨峰及心脏重构的影响，从而探索控制高血压晨峰、改善患者预后的有效办法。

　　1　资料与方法

　　1.1　研究对象

　　选择2009年6月至2010年6月在我院门诊及住院的轻中度高血压患者120例，均未服用降压药物或停服降压药物1周以上，符合2005年中国高血压防治指南诊断标准。排除：继发性高血压，糖尿病，严重肝、肾功能不全，长期严重失眠等。根据血压晨峰程度是否超过23.58mmHg分为晨峰组与非晨峰组，晨峰组60例，其中男性36例，女性24例，年龄(72±6.2)岁，非晨峰组60例，其中男性32例，女性28例，年龄(71±5.9)岁。两组在年龄、性别、平均动脉压、体重方面比较均无显著差异(P>0.05)。

　　1.2　治疗方法

　　两组均给予替米沙坦80～160mg/d，以血压<140/90mmHg作为达标，未能达标的患者中需联合用药者不列入随访对象，疗程6个月。治疗前后行动态血压、心脏超声检查。

　　1.3　测定方法

　　1.3.1　血压晨峰程度计算方法：血压晨峰[以收缩压(SBP)计算]的定义为早晨起床后2 h内SBP平均值，减去夜间睡眠时最低平均SBP，如果差值> 23.58mmHg，则为具有晨峰现象[3,5]。

　　1.3.2　动态血压测定：采用美国无创动态血压监测仪进行24 h动态血压测量。袖带缚于左上臂，袖带自动充气，日间(6∶00～22∶00) 每30min 记录一次，夜间(22∶00～6∶00)每隔60min测定一次。24 h无中断和可读数据在80%以上为有效，否则维持原药剂量重新测量。

　　1.3.3　超声心动图检查：用GEVivid 7彩色多普勒超声诊断仪测超声心动图。根据美国超声心动图协会指南测定舒张末室间隔厚度(IVSTd)、左室舒张末内径(LVEDd)、舒张末左室后壁厚度(LVPWTd)、左房内径(LAD)。左室肥厚(LVH)按Devereux[6]校正公式计算左室重量(LVM)及其指数(LVMI)。以LVMI≥125 g/m2(男)或≥110 g/m2(女)为LVH标准。LAD≥35mm诊断为左心房内径增大。

　　1.4　统计学方法

　　采用SPSS 13.0 软件包进行本组统计学分析，计量数据以均数±标准差(x-±s)表示，治疗前后及组间比较采用t检验;计数资料以百分率表示，组间比较采用x2检验。P<0.05为差异有显著性。

　　2　结　果

　　2.1　两组LVH、LAD的比较

　　血压晨峰组LVH、LAD增大发生率明显高于非晨峰组(P均<0.01)。见表1。表1　两组左室肥厚、左房内径增大发生率的比较

　　2.2　晨峰程度的变化

　　晨峰组与非晨峰组经替米沙坦治疗后SBP、舒张压(DBP)均有明显改善(P均<0.05)，但组间差异不显著(P>0.05)。晨峰组经替米沙坦治疗6月后SBP、DBP差值较治疗前明显降低(P<0.01)，而非晨峰组SBP、DBP差值较治疗无明显降低(P>0.05)。见表2。表2　两组治疗前、后晨峰程度的变化

　　2.3　 疗效观察

　　两组伴左室肥厚者治疗后LVMI、LAD均有明显改善(P<0.05)，但组间差异不显著(P>0.05)。见表3。表3　两组伴左室肥厚者治疗后LVMI、LAD的比较

　　3　讨　论

　　临床研究表明，高血压患者心脑血管事件的发生在清晨最高，而且已有越来越多的国内外研究证实血压晨峰与心脑血管事件的发生密切相关[7]，独立于24 h平均血压。血压晨峰发生的可能机制：①交感神经系统激活[8]：清醒前后交感神经系统活性迅速增强，血浆中儿茶酚胺等缩血管物质水平显著升高，使周围血管阻力增大及心率加快，心输出量增加，还可改变正常的肾脏容量关系，使晨起血压急剧升高;② 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活[9]：血浆中肾素、血管紧张素和醛固酮清晨时段为分泌高峰，可通过扩大血容量，促进肾上腺髓质和交感神经末梢释放儿茶酚胺等机制，显著升高血压。新近有报道指出，心血管组织的肾素、血管紧张素也呈现与时钟基因有关联的昼夜节律，清晨时段的活性最强。此外，脑型利钠肽，早晨血小板的聚集，身体活动状态等因素也影响清晨的血压[10]。

　　在本研究中晨峰组LVH、LAD增大发生率显著高于非晨峰组(P<0.01)，这与郭慧峰[11]等人的报道相似，提示在高血压靶器官损害的共同基础上，血压晨峰程度加剧的患者发生显著重构的危险性更高。目前认为血压晨峰程度导致LVH高发原因可能为：①血压晨峰加重心脏前后负荷，导致LVH;②血压晨峰程度加剧可能激活或同时并存神经体液因子的分泌亢进，如血管紧张素Ⅱ、儿茶酚胺、内皮素等。替米沙坦是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，具有强效、长效、选择性高的特点，在降低血压的同时，能有效阻止高血压患者的心脏重构，避免肾素-血管紧张素系统对心脏、肾及血管内膜的损害。本研究显示替米沙坦治疗6月后LVMI、LAD均有明显改善(P<0.05);而且晨峰组治疗后SBP、DBP差值明显降低(P<0.01)，提示替米沙坦不仅能有效控制高血压患者的晨峰现象，还能逆转LVH。

　　【参考文献】

　　[1]张维忠.血压变异和晨峰的概念及其临床意义[J].中华心血管病杂志，2006,34(3)：287-288.

　　[2]郑琦，吴可贵，晋学庆.清晨高血压对心血管事件的影响[J].高血压杂志，2004,12(5)：387-389.

　　[3]Kaio K，Pickering TG，Umeda Y，et al.Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebro vascular disease in elderly hypertensives：a prospective study[J].Circulation,2003,107(10)：1401-1406.

　　[4]Schillaci G，Verdecchia P，Porcellati C，et al. Continuous relation between left ventricular m ass and cardiovascular risk in essential hypertension[J]Hypertension,2000,35(2)：580-586.

　　[5]Kaneda R，Kario K，Hoshide S，et al. Morning blood pressure hyper-reactivity is an independent predictor for hypertensive cardiac hypertrophy in a community-dwelling population [J].Am J Hypertens,2005,18(12Pt 1)：1528-1533.

　　[6]Bachenberg TC，Shub C，Hauck AJ，et al.Can anatomical left ventricular mass be estimated reliably by M-mod echocardiography?A clincopathological study of 93 patients [J].Echocardiography,1991,8(1)：9-15.

　　[7]White WB.Importance of aggressive blood pressure lowering when it may matter most[J].Am J Cardiol,2007,100(3A)：10J-16J.

　　[8]Takagi T，Ohishi M，Ogihara T.Morning blood pressure variability and autonomic nervous activity[J].Nihon Rinsho,2006,64(Suppl 6)：44-49.

　　[9]Pimenta E，Gaddam KK，Pratt-Ubunama MN，et al.Aldosterone excess and resistance to 24 h blood pressure control[J].J Hypertens,2007,25(10)：2131-2137

　　[10]冯　品，王瑞英.血压晨峰现象[J].心血管病学进展，2009,30(4)：591-593.

　　[11]郭慧峰，钟　远，谈世进，等.老年原发性高血压患者血压晨峰的分析与干预研究[J].河北医学，2007,13(4)：379-382.